宮頸細(xì)胞學(xué)――ＴＢＳ分類法

第一頁(yè)，共四十頁(yè)。關(guān)于宮頸癌

☆宮頸癌是常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位；☆全世界每年大約有20萬(wàn)婦女死于宮頸癌；☆我國(guó)每年新增發(fā)病例數(shù)超過(guò)20萬(wàn)；☆發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，由92年的56.7歲降到31.5歲；☆宮頸癌通過(guò)普查可以到達(dá)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；☆興旺國(guó)家的普查率高達(dá)90％以上,而中國(guó)大城市的普查率卻不到4%;致使我國(guó)宮頸癌的發(fā)生率是興旺國(guó)家的6倍；☆宮頸癌早期篩查已刻不容緩。第二頁(yè)，共四十頁(yè)。哪些人容易患宮頸癌?

宮頸不典型增生，宮頸糜爛者；

早期性生活、多育者，20歲以前有性生活的患病率比21-25歲組高3倍，比26歲以上組高7倍，同時(shí)宮頸癌的發(fā)生率隨產(chǎn)次增加而遞增；

多性伴侶、生活不標(biāo)準(zhǔn)者，在宮頸癌新發(fā)病例中多性伴侶者占36%；

人乳頭瘤病毒〔HPV〕感染者，97%宮頸癌患者曾有HPV感染；

生殖器皰疹病毒感染者；

口服避孕藥、吸煙及低收入者也是宮頸癌高發(fā)人群。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。宮頸癌的臨床表現(xiàn):

★患宮頸癌的早期病人一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，繼續(xù)開展時(shí)，可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：①接觸性出血，陰道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；②晚期可出現(xiàn)腰腿痛和下腹痛、下肢腫脹、排便排尿困難或者尿血、便血等病癥。第四頁(yè)，共四十頁(yè)。宮頸細(xì)胞學(xué)的臨床意義

宮頸癌病變演變過(guò)程:可見從不典型增生到浸潤(rùn)癌是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的過(guò)程，通常需要8-10年,一旦形成浸潤(rùn)癌那么開展迅速，如不及時(shí)治療，患者將于2-5年內(nèi)死亡。如在癌前病變時(shí)期能及時(shí)診治，那么可將癌癥消滅在萌芽狀態(tài)。★特別提示：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低宮頸癌死亡率行之有效的方法。第五頁(yè)，共四十頁(yè)。液基細(xì)胞學(xué)★國(guó)內(nèi)女性就醫(yī)理念為：有病就醫(yī)而不是無(wú)病預(yù)防，導(dǎo)致多數(shù)標(biāo)本含有大量血液、粘液。而傳統(tǒng)巴氏涂片無(wú)法處理。★細(xì)胞工程專家推出了一種制片新技術(shù)——液基細(xì)胞學(xué)★這是制片技術(shù)的重大革新第六頁(yè)，共四十頁(yè)。液基細(xì)胞學(xué)宗旨防止病變細(xì)胞喪失——提高診斷率制備背景清晰涂片——降低醫(yī)生視疲勞第七頁(yè)，共四十頁(yè)。宮頸細(xì)胞病理學(xué)進(jìn)展：1988年提出宮頸TBS分類法1994年子宮頸TBS分類標(biāo)準(zhǔn)正式出版1992年創(chuàng)立PAPNETCCT診斷系統(tǒng)90年代末AutoCytoPREP，ThinPREP兩種自動(dòng)薄片制備儀投入應(yīng)用2001年提出新的TBS分類法2004年新分類標(biāo)準(zhǔn)出版第八頁(yè)，共四十頁(yè)。樣本種類傳統(tǒng)的巴氏涂片液基細(xì)胞薄片－AutoCyte－Thinpap第九頁(yè)，共四十頁(yè)。TBS分類法的目的統(tǒng)一的報(bào)告詞匯和細(xì)那么：提高病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師的溝通；協(xié)助臨床醫(yī)師作出恰當(dāng)?shù)脑\斷及病人的正確處理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的質(zhì)量：對(duì)臨床醫(yī)師提示標(biāo)本的恰當(dāng)性、可信性第十頁(yè)，共四十頁(yè)。CIN概念在TBS系統(tǒng)中的表達(dá)：1994年修正為鱗狀細(xì)胞異常增生，分為：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL---CIN—I：輕度不典型增生，包括HPV引起的細(xì)胞學(xué)改變HSIL---CIN---II、III，包括宮頸鱗狀上皮原位癌宮頸鱗狀細(xì)胞癌第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。TBS與巴氏分級(jí)簡(jiǎn)明比較如圖第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。標(biāo)本滿意程度：判斷因素：1、病人身份及標(biāo)本確實(shí)認(rèn)2、必要的臨床資料〔年齡及末次月經(jīng)〕3、足夠數(shù)量的鱗狀上皮細(xì)胞4、足夠量的內(nèi)宮頸、移行區(qū)細(xì)胞成分5、標(biāo)本中出血和炎癥的程度第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。滿意的標(biāo)本：1、鱗狀上皮細(xì)胞大于5000個(gè)2、有宮頸內(nèi)膜柱狀上皮及化生細(xì)胞3、出血少和炎癥低于75％4、樣本固定較好，渣子較少不滿意的標(biāo)本：1、樣本無(wú)法分析，如玻璃片破碎2、炎細(xì)胞、血液過(guò)多〔大于75％〕3、鱗狀細(xì)胞量過(guò)少〔傳統(tǒng)涂片：小于8000；液基細(xì)胞涂片小于5000〕4、沒(méi)有宮頸管柱狀上皮細(xì)胞5、樣本固定不佳第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。宮頸細(xì)胞學(xué)中的標(biāo)尺

——中層鱗狀細(xì)胞核：1－2.5倍為炎性反響。大于2.5－3倍為ASCUS；大于3倍以上為L(zhǎng)SIL。——宮頸腺上皮細(xì)胞核：大于3－5倍，AGUS可能為反響性或腺原位癌。嗜中性白細(xì)胞：滴蟲為該細(xì)胞的1－2倍?！韺蛹?xì)胞核：念珠菌孢子為該細(xì)胞核的1/4大小，形狀較長(zhǎng)，顏色偏紅。第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。報(bào)告分類－〔1〕正常報(bào)告出現(xiàn)以下情況，屬于正常：〔1〕感染滴蟲感染念珠菌感染細(xì)菌過(guò)度增多〔球菌〕放線菌感染皰疹感染非腫瘤性變化〔可不用報(bào)〕炎性反響性變化修復(fù)性變化放療后變化用宮內(nèi)避孕器〔子宮環(huán)〕后的變化子宮切除后有腺細(xì)胞宮頸上皮萎縮子宮內(nèi)膜細(xì)胞婦女年齡大于40，不管是否絕經(jīng)，有正常宮內(nèi)膜細(xì)胞，也要報(bào)告。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。報(bào)告分類－〔2〕上皮細(xì)胞變異鱗狀細(xì)胞非典型細(xì)胞〔ASC—US〕非典型細(xì)胞，不排除HSIL〔ASC—H〕低度上皮內(nèi)病變(LSIL)：包括CINI級(jí)、輕度不典型增生、HPV感染高度上皮內(nèi)病變〔HSIL〕：包括CINII、CINIII、CIS，中/重度非典型增生。鱗癌腺細(xì)胞非典型腺細(xì)胞(AGS)非典型腺細(xì)胞〔AGS〕,疑心瘤變子宮頸管原位腺癌〔AIS〕腺癌〔子宮頸/頸管、子宮腔、宮腔外〕第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。報(bào)告意見及附注：目的：加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)報(bào)告的了解和處理提示病人檢查的局限性第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。子宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔TCT〕細(xì)胞類型包括：――鱗狀上皮細(xì)胞――柱狀上皮細(xì)胞――中性白細(xì)胞――組織細(xì)胞――紅細(xì)胞――淋巴細(xì)胞――漿細(xì)胞第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。正常的鱗狀上皮由內(nèi)向外包括：基底層或生發(fā)層副基底層中層表層★生育年齡涂片中主要由表層細(xì)胞組成。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)?！?〕基內(nèi)幕胞：小圓形細(xì)胞，核大，染色質(zhì)呈顆粒狀。罕見，僅在上皮受損的情況下出現(xiàn)?！?〕副基內(nèi)幕胞：圓形或卵圓形。嗜堿性胞漿，核結(jié)構(gòu)疏松，常見于青春前期和絕經(jīng)后期，很少見于生育期?！?〕中層細(xì)胞：多角形，嗜堿性胞漿。核疏松，細(xì)胞大小不一，取決于細(xì)胞成熟的程度。未成熟的細(xì)胞胞漿致密而均勻，細(xì)胞約成熟體積越大，漿越透明。〔4〕表層細(xì)胞：多角形大方塊細(xì)胞，核固縮。嗜酸性胞漿，偶可見嗜堿性胞漿。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。正常的柱狀細(xì)胞包括：――子宮頸內(nèi)膜柱狀細(xì)胞――子宮內(nèi)膜細(xì)胞第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。子宮頸內(nèi)膜柱狀細(xì)胞：常成群或成片出現(xiàn)，成特征性的蜂窩狀外觀。如果自上而下看它們是小的多角型細(xì)胞。如果自側(cè)面觀，細(xì)胞成排呈柵欄狀，柱狀或梭形。分泌細(xì)胞－最常見，柱狀。胞漿內(nèi)有細(xì)小空泡。纖毛細(xì)胞－較少見，細(xì)胞保存良好時(shí)可見游離緣和終板。插入細(xì)胞－與宮內(nèi)膜細(xì)胞相似認(rèn)為是壓縮的分泌細(xì)胞。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。子宮內(nèi)膜細(xì)胞：――子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞：細(xì)胞較小，約為子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞的1/2或2/3，有的細(xì)胞呈球狀膨脹。細(xì)胞的外形與月經(jīng)周期和取材制片有很大關(guān)系。如果在月經(jīng)周期的后十五天或絕經(jīng)后出現(xiàn)考慮為異常?！訉m內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞：可單個(gè)或散在存在，與組織細(xì)胞相似。細(xì)胞較小，胞漿少，胞核圓形、卵圓形或梭形。以上兩種細(xì)胞常一同出現(xiàn)，涂片中表現(xiàn)為密集的三維細(xì)胞團(tuán)，很難區(qū)分。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。炎癥的反響變化：炎性細(xì)胞增多上皮細(xì)胞退變：核固縮及破裂，染色質(zhì)溶解，或呈核增大，或有核周暈，胞漿內(nèi)空泡，多呈嗜雙色染色，胞漿溶解，或出現(xiàn)裸核鱗狀細(xì)胞呈角化過(guò)度或角化不全現(xiàn)象上皮細(xì)胞再生〔修復(fù)細(xì)胞〕第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。滴蟲感染：背景及細(xì)胞：炎細(xì)胞量多，多呈小球狀〔膿性〕；背景較臟，細(xì)胞胞漿腐爛，多碎屑；胞漿嗜雙色性〔伊紅、淡綠〕呈退變，偶見核周暈。滴蟲：多呈梨形，胞漿偶有嗜伊紅顆粒，核呈偏位或貼邊，梭形，呈淡的嗜堿性。相似的鑒別：退變白細(xì)胞、細(xì)胞碎屑、萎縮性上皮細(xì)胞第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。念珠菌感染：背景及細(xì)胞：炎細(xì)胞數(shù)量一般較多；鱗狀細(xì)胞呈炎性反響，成大片，胞漿折疊明顯念珠菌：見菌絲〔假霉絲〕和孢子〔大小不一芽狀物〕，嗜伊紅；菌絲分節(jié)處多見孢子，分支與分支間多呈銳角相似的鑒別：從污染而來(lái)的菌絲：有真霉絲，多呈堿性；絲狀粘液；退變的精蟲.以下是上述內(nèi)容的簡(jiǎn)單附圖第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。細(xì)菌過(guò)度增多：背景及細(xì)胞：炎細(xì)胞量一般，鱗狀細(xì)胞外表模糊，像有薄膜遮蓋，但背景較清晰；線索細(xì)胞：個(gè)別表層/中層鱗狀細(xì)胞全被細(xì)菌覆蓋，看似一個(gè)絨球細(xì)菌：主要是球菌，嗜堿性，全取代陰道桿菌相似的鑒別：污染性細(xì)菌〔球菌〕過(guò)度增多：由皮膚污染，一般少有線索細(xì)胞，也少有炎細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)含球菌的細(xì)胞比例大于50％，方可診斷細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。放線菌感染：背景及細(xì)胞：炎癥明顯，球菌數(shù)量一般較多，可見一團(tuán)團(tuán)堿性的球狀物放線菌：大小不一的球狀物，其周邊呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的纖毛。偶見單支、較粗的纖毛向外周伸；常見于用宮內(nèi)避孕器婦女。相似的鑒別：細(xì)菌性的宮頸炎、陰道炎；第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。下面開始介紹進(jìn)入TBS的重頭戲：ASC,LSIL和HSIL。非典型鱗狀上皮細(xì)胞即：AtypicalSquamousCells(ASC)可能具有兩種含義：——1、性質(zhì)不確定：AtypicalSquamousCellsofUndetermindSignificance(ASC-US)——2、不除外高度病變：AtypicalSquamousCellscannotexcludeHSIL(ASC-H)非典型鱗狀上皮細(xì)胞〔ASC-US〕形態(tài)表現(xiàn)：核增大約為正常中層細(xì)胞的2.5－3倍，核漿比增加，出現(xiàn)雙核或多核；核染色質(zhì)稍深染，顆粒微粗；胞漿仍多，或有角化。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。非典型鱗狀細(xì)胞〔ASC-H〕形態(tài)表現(xiàn)：核增大，成片或成群，有不規(guī)那么排列；核染色質(zhì)稍深染，多呈退變，結(jié)構(gòu)模糊；胞漿較少，或有角化；裸核較多。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。低度上皮內(nèi)病變〔LSIL—LowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜稍呈不規(guī)那么，染色質(zhì)粗糙；細(xì)胞分化較成熟，胞漿較多；胞漿或呈角化，偶見明顯大空泡〔挖空細(xì)胞〕；雙核或多核細(xì)胞；小角化細(xì)胞〔角化不全〕，核多固縮。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。高度上皮內(nèi)病變〔HSIL——HowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜不規(guī)那么，核質(zhì)較粗糙，深染；細(xì)胞分化不成熟，胞漿較少；胞漿或呈多角化、多形性；細(xì)胞多成片或成群，排列紊亂，邊界模糊；裸核較多；宮頸柱狀上皮或有非典型增生。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。鱗狀細(xì)胞癌：——涂片背景污臟，細(xì)胞排列較松散；——細(xì)胞呈多形性，形狀奇怪；——胞漿角化明顯；——核質(zhì)深染，核膜不規(guī)那么增厚，偶見核仁；——細(xì)胞排列紊亂。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。1、宮頸管細(xì)胞：核增大或增長(zhǎng)，核質(zhì)呈顆粒狀；柱狀外形改變，胞漿減少；細(xì)胞重疊，乳頭狀細(xì)胞群排列不規(guī)那么。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。宮內(nèi)膜細(xì)胞：核稍為增大，偶見小核仁，染色質(zhì)較粗；細(xì)胞團(tuán)較松散，核大小不一。第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。子宮頸管原位癌〔AIS〕：核增大，呈長(zhǎng)卵形，胞漿減少；核膜不規(guī)那么，核質(zhì)