絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第一頁，共二十五頁。1941年Albright提出雌激素降低時, 尿鈣排出增多， 提示雌激素可以予防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病因素， 絕經(jīng)早期ERT：予防絕經(jīng)后小梁骨及皮質(zhì)骨喪失的 首選方案〔抑制骨吸收，治療絕經(jīng) 病癥及絕經(jīng)后的泌尿生殖道萎縮〕絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第二頁，共二十五頁。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—絕經(jīng)早期HRT預(yù)防骨喪失的效果最好絕經(jīng)后應(yīng)用ERT的依據(jù)絕經(jīng)后的性激素變化：雌激素〔E〕：絕經(jīng)早期：快速下降〔E2〕孕激素(P)：停止排卵時消失 雄激素(A)：絕經(jīng)早期不變或減少，晚期下降 促性腺激素： 黃體生成素(LH)：絕經(jīng)后升高 卵泡刺激素(FSH)：絕經(jīng)后升高，較 LH更顯著第三頁，共二十五頁。絕經(jīng)的激素界線： FSH>30U/L，F(xiàn)SH>LH E2<20pg-30pg/ml。E1：來于卵巢及腎上腺皮質(zhì)者各占50%E2：90%來自卵巢，雌活性大于雌酮E3：為E2及E3的代謝產(chǎn)物，雌活性極低 絕經(jīng)后E2降低最多，對絕經(jīng)后婦女的影響也最大絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第四頁，共二十五頁。雌激素與骨喪失：X照片上:雌激素降低后，掌骨、橈骨、股骨及肱骨骨 干的骨膜吸收，骨髓腔擴大。定量計算機斷層掃描〔CT〕、單光子骨吸收儀〔SPA〕雙光子吸收儀〔DPA〕及雙能X線吸收儀〔DXA〕等檢查發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第五頁，共二十五頁。絕經(jīng)后身體各部位骨喪失加速， 小梁骨喪失多于皮質(zhì)骨—脊椎及四肢骨末端的變化顯著絕經(jīng)后骨喪失加速的過程與血E水平密切相關(guān)： 血E2低于40pg/ml-80pg/ml時發(fā)生骨喪失。 絕經(jīng)5年內(nèi)，E下降約為總喪失量的50% 是予防骨質(zhì)疏松癥的最佳答案時期。 絕經(jīng)5年之后，骨喪失率減慢 補充雌激素后，骨吸收與骨形成恢復(fù)至絕經(jīng)前狀態(tài)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第六頁，共二十五頁。雙側(cè)卵巢切除術(shù)〔人工絕經(jīng)〕后， 雌激素快速下降，骨喪失速度加快，應(yīng)用GnRH-a–6月， 可發(fā)生類似于絕經(jīng)后的骨骼變化絕經(jīng)后骨代謝生化指標(biāo)升高， 骨代謝呈高轉(zhuǎn)換型， 外源性雌激素可使之恢復(fù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第七頁，共二十五頁。骨量變化與絕經(jīng)的關(guān)系：不管年齡，一旦絕經(jīng)，體內(nèi)雌激素急劇下降，骨喪失呈對數(shù)增加平均2%，骨小梁變細(xì)、變薄、乃至穿孔〔骨質(zhì)疏松癥〕，大約5-10年后，骨喪失速度減慢。骨量變化與年齡的關(guān)系：呈線性，喪失率約為每年0.3%-0.6%HRT防、治骨質(zhì)疏松癥的效果：按BMD每降低10%,其骨折危險性增倍的原那么計算，BMD增加后，骨折率可降低；WHI:CE0.625mg+MPA2.5mg/d5.2年，髖部骨折減少。經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第八頁，共二十五頁。表1：HRT對BMD的影響作者 發(fā)表 觀察 觀察 絕經(jīng) HRT 觀察BMD變化〔%〕 年代 方法 人數(shù) 年數(shù) 方案 年數(shù) 腰椎髖部

吳宜勇等 2002 前瞻 236 1-4 CEO.625mg+ 2 +3.7/ 隨機 MPA2mg+鈣 開放 500mg+V.D. 125U/d CE0.3mg+ +0.7/ MPA及鈣V.D 〔量同上〕 鈣+V.D(量同上) -1.6/J．C． 2001 前瞻 770 1-4 利維愛0.3mg/d2 -0.4不變Galla- 隨機 0.625mg/d +1.1上升Gher 雙盲 1.25mg/d +2.0上升 Etal, 2.5mg/d +2.6上升 撫慰劑 -2.3-1.9J.Hei- 1999 前瞻 419 >3 E2V1mg+2 +6+3Kkinen 隨機 MPA2.5Etal, 雙盲 5mg/d E2V2mg+ +6+3 MPA2.5或 5mg/dP.Eiken 1996 雙盲 151 0.5 E22mg+10 +15.9/etal, 2年 -2 NETA1mg/d 開放 E22mg/dx12 +11.1/ 8年 E22mg/d+ NETA1mg/dx10 E21mg/dx6 撫慰劑 -4.7%/S.Pors 1994 雙盲 68 0.5 E22mg+Nore5 +10/Nielsen 2年 -2 1mg/dEtal, 開放 E22mg/dx12 +6/E22mg+Nore. 1mg/dx10 E21mg/dx6 撫慰劑 -1.9%/第九頁，共二十五頁。HRT的風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌乳癌絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十頁，共二十五頁。E+P可降低子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)膜癌的發(fā)生率.能看出的平安配伍： CE0.625mg/d+MPA2-4mg/d(連續(xù)聯(lián)合法)， 或4-5mg/d每月連續(xù)14日 CE0.3mg/d，MPA2mg/d WHI總結(jié)顯示：CE0.625mg+MPA2mg/d連續(xù)平均 5.2年，子宮內(nèi)膜癌降低。 尼爾雌醇1-2mg/2周，3月后〔即6次后〕 +MPA10mg/d,7-10日絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十一頁，共二十五頁。乳癌與HRT或ERT的關(guān)系：文獻報道不完全一致，多數(shù)認(rèn)為，連用>5年，乳癌發(fā)生率升高。英國:50-70歲普通婦女 不用HRT的乳癌危險性：45/1000婦女 用HRT5年，增2例/1000婦女HRT10年，增6例/1000婦女HRT15年，增12例/1000婦女WHI：HRT4年后 乳癌比撫慰劑組增加8例/10000病人年絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十二頁，共二十五頁。ERT及HRT方法單用雌激素〔ERT〕:用于子宮已切除的婦女單用孕激素：用于不能、或不愿應(yīng)用雌激素的婦女。孕激素對乳腺的影響尚無定論。雌、孕激素合用：用于子宮未切除的婦女。 周期序貫法：用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)早期婦女。 連續(xù)序貫法：用于停藥期間絕經(jīng)病癥較重的婦女 連續(xù)聯(lián)合法：用于絕經(jīng)晚期婦女ERT或HRT的時間長短與效果：應(yīng)用時間愈長，防治骨喪失效果愈好但時間愈長，其平安性愈差，需權(quán)衡利弊，個體化應(yīng)用絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十三頁，共二十五頁。HRT的新進展 不適合于冠心病的一級預(yù)防及二級預(yù)防 不適合于予防疾病：其原因是風(fēng)險大于益處(WHI的結(jié)果).風(fēng)險： 冠心病:增7例/10000病人年 中風(fēng):增8例/10000病人年 血栓病:增8例/10000病人年 侵襲性乳癌：增8例/10000病人年利益： 結(jié)腸癌：少6例/10000病人年 髖部骨折：少5例/10000病人年絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十四頁，共二十五頁。HRT的再評價1998及2002年的HERS、HERS11結(jié)果： HRT不適用于CHD的二級預(yù)防2002年的WHI〔CE0.625mg+MPA2mg/d〕： HRT不宜用于CHD的一級予防 血栓病、乳癌等風(fēng)險不容無視絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十五頁，共二十五頁。應(yīng)用HRT原那么有適應(yīng)癥、無禁忌癥、風(fēng)險小者應(yīng)用。無適應(yīng)癥者不用。不應(yīng)為預(yù)防CHD及延長壽命應(yīng)用HRT。為提高生活質(zhì)量要求應(yīng)用HRT者，應(yīng)了解HRT 風(fēng)險及其代用品、權(quán)衡利弊后再用。絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松高危因素+絕經(jīng)病癥者， 應(yīng)用HRT最好。絕經(jīng)早期應(yīng)用意義最大。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十六頁，共二十五頁?？稍囉玫姆桨笢p少E、P、劑量+非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物ERT或HRT至病癥消失，改用非激素類藥物， 如Bp、維生素D+Ca.ERT或HRT至病癥消失，改用SERM-Evista。生殖泌尿系病癥重的老年婦女： 局部應(yīng)用少量雌激素制劑 全身用非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物或Evista.對E有顧慮或敏感者： 局部用不吸收的雌激素制劑—更寶芬 全身用非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物或Evista中藥改善絕經(jīng)病癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十七頁，共二十五頁。常用E制劑及劑量：口服劑： 天然E： CE： 0.625mg/片.qd 0.3mg/片.qd E2V: 1mg/片〔補佳樂〕qd 5mg/片〔協(xié)坤〕qdorbid 微粉化E2:諾坤復(fù)：每片含17?-E2 1mg。qd絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十八頁，共二十五頁。復(fù)合制劑： 倍美盈： 14片: 每片含CE0.625mg 14片: 每片含CE0.625mg及 MPA5mg. 倍美安： 每片含CE0.625mg及MPA2.5mg 克齡蒙： 11片含E2V2mg 10片含E2V2mg及CPA1mg 諾更寧： 每片含17?-E22mg及NETA1mg經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第十九頁，共二十五頁。合成ECEE3:1mg、2mg、及5mg片劑三種。每二周服 1次，每次1-2mg。EE: 50μg片劑，一般服10-25μg/d.DES：每片含0.5mg或1mg，盡可能不用。Livial:尚有孕激素及雄激素作用。2.5mg/片，服 1.25mg或2.5mg/d，或更小量。經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第二十頁，共二十五頁。經(jīng)皮劑： 膠劑：愛斯妥膠：含17?-E20.6mg/g, 每日涂抹1.5g,血E2達68±27pg/ml 貼劑：歐適可25〔50，75，100〕 得美素25，50〔100〕松奇經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第二十一頁，共二十五頁。經(jīng)陰道制劑： CE軟膏：含CE0.625mg/g 歐維亭膏〔Ovestin