[摘要]"目的"分析早產(chǎn)兒羊水胎糞污染（meconium-stained"amniotic"fluid，MSAF）的危險(xiǎn)因素及早產(chǎn)兒臨床結(jié)局。方法"選取2022年1月至2023年12月于張家界市人民醫(yī)院分娩的胎齡lt;37周早產(chǎn)兒為研究對象，31例MSAF患兒為MSAF組，同期住院無MSAF的早產(chǎn)兒按1∶1比例隨機(jī)配對選取胎齡–體質(zhì)量相匹配的31例早產(chǎn)兒為非MSAF組?；仡櫺苑治鰞山M早產(chǎn)兒母親孕期及圍產(chǎn)期情況，比較兩組患兒相關(guān)因素的差異；比較兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況及臨床結(jié)局；Logistic回歸分析早產(chǎn)兒MSAF的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果"研究期間共收集胎齡lt;37周的早產(chǎn)兒387例，其中合并MSAF的早產(chǎn)兒"31例，早產(chǎn)兒MSAF發(fā)生率8.0%。MSAF組高齡產(chǎn)婦、胎膜早破gt;18h、產(chǎn)前發(fā)熱、孕期膽汁淤積發(fā)生率高于非MSAF組。Logistic回歸分析提示妊娠期合并膽汁淤積癥、出生后6h內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥30×109/L可增加早產(chǎn)兒的MSAF發(fā)生率。兩組早產(chǎn)兒出生后臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSAF組患兒生后6h內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥30×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白gt;0.8mg/L、白細(xì)胞介素6gt;6pg/L比例高于非MSAF組。MSAF組患兒的宮內(nèi)感染性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率高于非MSAF組。結(jié)論"高齡產(chǎn)婦、宮內(nèi)感染、妊娠期合并肝內(nèi)膽汁淤積可能是早產(chǎn)兒MSAF的主要危險(xiǎn)因素；MSAF早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染性肺炎、喂養(yǎng)不耐受及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率更高，且住院時間更長。[關(guān)鍵詞]"早產(chǎn)兒；羊水胎糞污染；危險(xiǎn)因素；并發(fā)癥羊水胎糞污染（meconium-stained"amniotic"fluid，MSAF）是一種胎兒存在危險(xiǎn)的警示信號，常與不良的圍生期結(jié)局相關(guān)[1]。在所有分娩中，MSAF發(fā)生率為5%～20%，其中大多數(shù)發(fā)生于足月兒及過期產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒MSAF的發(fā)生率為4.2%～16.2%[2-3]。目前主流觀點(diǎn)普遍認(rèn)為MSAF與胎兒宮內(nèi)缺氧存在較為密切的關(guān)聯(lián)，胎兒吸入胎糞污染的羊水可導(dǎo)致氣管阻塞、呼吸道感染、缺氧缺血，并繼發(fā)損傷其他臟器功能[2，4]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，器官功能尚不完善，早產(chǎn)兒MSAF可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床后果[5-6]。目前尚無確切有效可預(yù)防MSAF的措施，尤其針對早產(chǎn)兒MSAF的研究報(bào)道并不多見。本研究通過回顧性分析在張家界市人民醫(yī)院分娩的早產(chǎn)兒MSAF臨床特點(diǎn)和結(jié)局，旨在加強(qiáng)對早產(chǎn)兒MSAF相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的早期識別，提高臨床預(yù)警能力，提升早產(chǎn)兒MSAF的綜合診治能力，減少對孕婦和早產(chǎn)兒的不利影響。1""資料與方法1.1""研究對象選取2022年1月1日至2023年12月31日在張家界市人民醫(yī)院新生兒科住院的胎齡lt;37周的早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院出生；②胎齡lt;37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊情況無法獲取出生體質(zhì)量、胎齡等信息導(dǎo)致病歷資料不完整者；②先天性遺傳代謝性疾病及染色體病或先天畸形者等。本研究經(jīng)張家界市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：LL-2024-0025）。最終納入胎齡lt;37周的早產(chǎn)兒共387例。將31例MSAF患兒設(shè)為MSAF組，選取同期住院無MSAF的早產(chǎn)兒采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件通過傾向性評分匹配（propensity"score"matching，PSM）進(jìn)行1∶1精確匹配，均衡兩組患兒的胎齡和體質(zhì)量差異，共匹配31例設(shè)為非MSAF組。1.2""方法1.2.1""資料收集""本研究為回顧性病例研究，所有病例均來自張家界市人民醫(yī)院電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)。收集患兒及其母親的臨床資料。①母親資料：年齡、是否初產(chǎn)婦、分娩方式、胎膜早破、胎盤異常、臍帶異常、孕期疾?。ㄈ焉锾悄虿?、妊娠高血壓、膽汁淤積癥等）；②新生兒資料：胎齡、性別、出生是否有活力、是否胎兒窘迫、出生體質(zhì)量、出生后5min"Apgar評分、臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果[pH值、堿剩余（base"excess，BE）值、乳酸值]、外周血白細(xì)胞（white"blood"cell，WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity"C-reactive"protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6水平、住院期間主要并發(fā)癥及住院天數(shù)。1.2.2""診斷標(biāo)準(zhǔn)""參考《實(shí)用新生兒學(xué)》，胎便排入羊膜腔內(nèi)污染羊水，使其變得渾濁，經(jīng)臨床醫(yī)師檢查產(chǎn)婦羊水性狀、顏色等確診MSAF[4，7]。新生兒敗血癥、宮內(nèi)感染性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing"enterocolitis，NEC）等臨床并發(fā)癥的診斷均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney"U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2""結(jié)果2.1""兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較本研究共收集胎齡lt;37周的早產(chǎn)兒387例，其中合并MSAF的早產(chǎn)兒31例，早產(chǎn)兒MSAF發(fā)生率8.0%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[3]。同期住院無MSAF的早產(chǎn)兒按1∶1隨機(jī)配對選取胎齡、體質(zhì)量與MSAF組相匹配的31例早產(chǎn)兒為非MSAF組，兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。2.2""兩組早產(chǎn)兒母親的資料比較MSAF組的高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破gt;18h、妊娠期合并膽汁淤積比例高于非MSAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。2.3""兩組早產(chǎn)兒的臨床資料比較MSAF組早產(chǎn)兒的臍動脈血血?dú)夥治霎惓＠龜?shù)高于非MSAF組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；MSAF組早產(chǎn)兒出生后6h內(nèi)的WBC≥30×109/L、hs-CRPgt;0.8mg/L、IL-6gt;6pg/L比例高于非MSAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；MSAF組早產(chǎn)兒的宮內(nèi)感染性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒NEC發(fā)生率高于非MSAF組，住院時間長于非MSAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2.4""早產(chǎn)兒MSAF多因素Logistic回歸分析根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，以是否合并MSAF為因變量，以發(fā)生MSAF的危險(xiǎn)因素高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)前發(fā)熱、合并肝內(nèi)膽汁淤積、出生后6h內(nèi)WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、IL-6作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic"回歸分析。結(jié)果顯示妊娠期膽汁淤積癥、出生后6h內(nèi)WBC≥30×109/L變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05），母親妊娠期膽汁淤積癥及出生后6h內(nèi)WBC≥30×109/L的早產(chǎn)兒發(fā)生MSAF的風(fēng)險(xiǎn)更高。3""討論MSAF是圍生期常見的病理生理現(xiàn)象，是增加胎兒到新生兒階段病殘率和死亡率的重要原因之一。MSAF的主要原因既往被認(rèn)為是胎兒缺氧所致，但近年大量臨床實(shí)踐及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染可能是MSAF的重要原因。產(chǎn)前發(fā)熱多與陰道、宮腔感染等相關(guān)，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，影響子宮內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致血氧供應(yīng)受阻，造成胎兒缺氧、缺血，影響其神經(jīng)與肛門括約肌功能，導(dǎo)致胎糞排出污染羊水[8]。本研究中MSAF組母親分娩前胎膜早破gt;18h、產(chǎn)前發(fā)熱發(fā)生率高于非MSAF組，提示宮內(nèi)感染可能是早產(chǎn)兒MSAF的主要原因之一。當(dāng)早產(chǎn)兒MSAF時，通?？紤]是膽汁異?；蛱簯?yīng)激導(dǎo)致[9-10]。也有研究證實(shí)早產(chǎn)兒MSAF與羊水中存在細(xì)菌及臨床絨毛膜羊膜炎相關(guān)[11]。細(xì)菌可引起羊膜腔內(nèi)炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致活性氧的產(chǎn)生，誘導(dǎo)血紅素分解產(chǎn)物氧化；而胎糞可作為生長因子通過抑制羊水的抑菌特性或拮抗宿主防御系統(tǒng)促進(jìn)細(xì)菌增殖增加感染風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致MSAF[2，12-14]。本研究中早產(chǎn)兒MSAF組妊娠期合并膽汁淤積癥、早期炎癥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。臍動脈血血?dú)夥治隹煽陀^反映各器官組織的代謝情況，被視作判斷胎兒是否缺氧、缺血的敏感指標(biāo)[15]。大多數(shù)研究證明羊水污染發(fā)生越早、污染程度越重，相對應(yīng)胎兒窘迫也會越早發(fā)生、程度越重[16]。本研究MSAF組與非MSAF組之間臍動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早產(chǎn)兒即使發(fā)生MSAF也并不一定存在嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫或缺氧、缺血。分析原因可能是研究對象較少，且多例早產(chǎn)兒MSAF為Ⅰ～Ⅱ度污染，此時胎兒尚具有一定的代償能力和自我調(diào)節(jié)能力。因此對MSAF早產(chǎn)兒，尤其Ⅰ～Ⅱ度污染是否需要積極地干預(yù)值得進(jìn)一步研究。某項(xiàng)多中心研究報(bào)道被胎糞污染的羊水中病原微生物檢出率高達(dá)19.6%，46.9%被胎糞污染的羊水中細(xì)菌內(nèi)毒素、IL-6等炎癥介質(zhì)水平升高[17]。本研究結(jié)果顯示MSAF組炎癥介質(zhì)異常的比例均高于非MSAF組，與該報(bào)道相符合。胎兒咽下被胎糞污染的羊水，其中所含的致病性微生物、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)可能引起胎兒腸道炎癥，加速腸道蠕動進(jìn)一步導(dǎo)致胎糞的排出[18-19]。Saeed等[20]研究310例MSAF者的胎盤病理學(xué)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與無MSAF的胎盤組織比較，MSAF與母體炎癥反應(yīng)和胎兒炎癥反應(yīng)均密切相關(guān)；在新生兒并發(fā)癥方面，MSAF組新生兒的敗血癥、喂養(yǎng)不耐受、新生兒NEC發(fā)生率均高于非MSAF組，與既往報(bào)道相一致[3]。胎糞污染的羊水中含有大量胃腸細(xì)黏蛋白、胎毛、膽汁酸和游離脂肪酸等物質(zhì)，以上物質(zhì)均可增加IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）等炎性介質(zhì)表達(dá)，而TNF-α、IL-1β、IL-6在NEC的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[21