貧困患者分期還款協(xié)議書(shū)?甲方（債權(quán)人）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（債務(wù)人：貧困患者）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因貧困，在接受[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]提供的[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]過(guò)程中產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用欠款，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下分期還款協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受了[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]，該服務(wù)包括但不限于[詳細(xì)列舉醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如診斷、治療、手術(shù)、藥品使用等]。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，乙方截至本協(xié)議簽訂之日尚欠醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取分期還款款項(xiàng)。如乙方未按照協(xié)議約定按時(shí)足額還款，甲方有權(quán)采取合法措施追討欠款，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的欠款明細(xì)及還款計(jì)劃。在乙方按照協(xié)議約定還款期間，不得就同一欠款向乙方采取其他不合理的催款行為。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)的前提下，有權(quán)要求甲方配合辦理與欠款相關(guān)的必要手續(xù)，如提供還款憑證等。有權(quán)對(duì)協(xié)議條款提出合理的疑問(wèn)并要求甲方作出解釋。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式、還款時(shí)間和還款金額，按時(shí)足額向甲方償還欠款。向甲方如實(shí)提供個(gè)人收入、財(cái)產(chǎn)等相關(guān)信息，如有重大變化應(yīng)及時(shí)通知甲方。積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作，確保還款事宜順利進(jìn)行。三、還款計(jì)劃1.還款期限乙方應(yīng)自本協(xié)議簽訂之日起，分[X]期償還欠款。具體還款期限為每月[具體日期]。2.每期還款金額每期還款金額為人民幣[X]元。乙方應(yīng)按照上述還款期限和金額按時(shí)足額還款，直至還清全部欠款。3.還款方式乙方應(yīng)通過(guò)以下方式向甲方還款：[具體還款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等，并注明收款賬戶信息]。四、違約責(zé)任（一）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款時(shí)間和金額按時(shí)足額還款，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X%]向甲方支付違約金。2.如乙方連續(xù)逾期超過(guò)[X]期，或累計(jì)逾期超過(guò)[X]期，甲方有權(quán)宣布剩余欠款全部提前到期，乙方應(yīng)立即償還全部剩余欠款，并按照全部欠款金額的[X%]向甲方支付違約金。3.乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或不可抗力等因素影響本協(xié)議履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)處理。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上是一份貧困患者分期還款協(xié)