非因工受傷補(bǔ)償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間非因工受傷，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方非因工受傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、補(bǔ)償事由及經(jīng)過乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（具體原因）導(dǎo)致受傷。受傷后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為______（詳細(xì)傷情）。乙方在治療期間，甲方積極協(xié)助乙方辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)，并支付了部分醫(yī)療費(fèi)用。二、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償甲方同意一次性補(bǔ)償乙方因本次受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括乙方在受傷后至本協(xié)議簽訂之日前已發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，以及后續(xù)因本次受傷可能產(chǎn)生的必要復(fù)查、康復(fù)等醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料，以便甲方核實(shí)。2.停工留薪期工資補(bǔ)償根據(jù)乙方的傷情及治療情況，雙方確定乙方的停工留薪期為____個(gè)月，自受傷之日起計(jì)算。甲方同意按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)人民幣______元/月，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。該款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)支付。3.傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金（如有）經(jīng)雙方協(xié)商一致，若乙方的傷情經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等相關(guān)費(fèi)用。具體金額根據(jù)乙方的傷殘等級確定（以勞動能力鑒定結(jié)論為準(zhǔn)）。如乙方放棄進(jìn)行勞動能力鑒定或經(jīng)鑒定不構(gòu)成傷殘等級，則甲方無需支付此項(xiàng)費(fèi)用。4.其他補(bǔ)償甲方考慮到乙方受傷對其生活和工作造成的影響，自愿額外給予乙方生活困難補(bǔ)助金人民幣______元（大寫______元整），該款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)支付。上述各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的與本次受傷相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與本次受傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)（如乙方已購買相關(guān)保險(xiǎn)），但乙方應(yīng)積極配合提供所需資料。尊重乙方的隱私，不得將乙方受傷及補(bǔ)償情況泄露給無關(guān)第三方，否則應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用。向甲方如實(shí)陳述受傷經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)有效的相關(guān)證明材料，并配合甲方辦理各項(xiàng)手續(xù)。在收到甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)用后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次非因工受傷事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或賠償（本協(xié)議另有約定的除外）。遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，在身體狀況允許的情況下，應(yīng)積極配合甲方完成相關(guān)工作交接。四、費(fèi)用支付方式甲方應(yīng)將各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提供虛假證明材料或就本次非因工受傷事宜再向甲方主張任何其他費(fèi)用或賠償，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的補(bǔ)償費(fèi)用，并按照本協(xié)議補(bǔ)償費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____