妊娠合并內(nèi)科疾病熊鈺復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第一頁，共四十八頁。病例張**，24歲，G1P0，孕32周，惡性、嘔吐4月余，膽紅素升高2月余，加重一周入院可能的疾?。吭趺磫栐\？做什么檢查？怎么治療？第二頁，共四十八頁。病毒性肝炎

是由多種肝炎病毒引起、以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一組傳染病。第三頁，共四十八頁。分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最嚴(yán)重的傳染病之一孕婦肝病和黃疸最常見的病因發(fā)病率

0.8～17.8%死亡率高妊娠合并重癥肝炎病死率60%第四頁，共四十八頁。妊娠期肝臟的生理變化肝臟、肝細(xì)胞大小、形態(tài)無特異性改變肝功能〔孕晚期〕約50%血清總蛋白<60g/L(A↓,G↑→A/G↓)少數(shù)ALT↑AST↑(輕度〕ALP↑〔胎盤〕凝血因子↑〔ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ〕纖維蛋白原增加50%血脂↑雌激素↑→“肝掌〞“蜘蛛痣〞第五頁，共四十八頁。妊娠對病毒性肝炎的影響不增加易感性1.新陳代謝↑→糖原儲藏↓2.妊娠反響→營養(yǎng)物質(zhì)缺乏3.激素滅活↑4.胎兒代謝物解毒5.分娩期體力消耗、產(chǎn)后失血

混淆診斷妊娠并發(fā)癥肝臟抗病能力↓負(fù)擔(dān)↑加重病情

重癥肝炎、肝性腦病發(fā)生率↑第六頁，共四十八頁。病毒性肝炎對母兒的影響對圍產(chǎn)兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)↑新生兒患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形發(fā)生率↑唐氏綜合癥？傳染→慢性病毒攜帶者〔肝硬化肝癌〕第七頁，共四十八頁。病毒性肝炎對母兒的影響對母體的影響妊娠合并癥、并發(fā)癥↑早期：妊娠反響加重晚期：醛固酮滅活↓→妊高癥↑分娩：凝血因子↓→產(chǎn)后出血↑肝炎重癥率、病死率↑肝功能衰竭、凝血功能障礙、感染肝性腦病、肝腎綜合征第八頁，共四十八頁。肝炎病毒的垂直傳播

HAV

可能性極小

分娩中

母血、羊水、糞便第九頁，共四十八頁。HBV母嬰傳播是其傳播主要途徑之一，占嬰幼兒感染的1/340～50％慢性HBsAg攜帶者是否感染母親患乙肝的時間妊娠晚期，70％孕婦HBsAg攜帶情況>40%母嬰傳播途徑：宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染主要途徑40～60％產(chǎn)后感染母乳唾液第十頁，共四十八頁。

HCV

妊娠晚期患病→2/3傳染→1/3成慢性

HDV

可與HBV同時或重疊感染傳染途徑類似，傳染率低疊加易成重癥

HEV通過糞－口傳播，有病例報道孕婦感染易成重癥第十一頁，共四十八頁。TTV己肝輸血傳播病毒引起的肝炎HGV庚型肝炎，母嬰傳播率33%傳播途徑：輸血傳播、靜脈注射毒品第十二頁，共四十八頁。診斷與非孕期相同，但困難病史接觸史輸血史臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)病癥黃疸肝腫大、肝區(qū)叩擊痛〔妊娠晚期〕第十三頁，共四十八頁。實驗室檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時間血清病原學(xué)HAVHAV-IgM〔第1w〕HBV抗HBc-IgM、HBV-DNAHCVHCV-RNA〔PCR)HDVHDV-IgMHEVHEV-IgM影像學(xué)檢查：B超、MRI第十四頁，共四十八頁。類型判定

急性肝炎

慢性活動性肝炎

重癥肝炎第十五頁，共四十八頁。妊娠合并重癥肝炎診斷要點消化道病癥嚴(yán)重血清總膽紅素>171umol/L，或黃疸迅速加深出現(xiàn)肝臭氣味，肝進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常：膽酶別離，白球倒置凝血功能障礙迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)出現(xiàn)肝腎綜合征，急性腎功能衰竭第十六頁，共四十八頁。鑒別診斷ICP妊娠期急性脂肪肝〔AFLP〕HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害第十七頁，共四十八頁。治療妊娠期輕癥肝炎同非孕期注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)飲食：高維生素、高蛋白、低脂肪保肝治療有黃疸者按重癥防止肝損害藥物預(yù)防感染第十八頁，共四十八頁。妊娠期重癥肝炎〔一〕保肝治療高血糖素－胰島素－葡萄糖白蛋白、新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂預(yù)防及治療肝性腦病控制血氨低蛋白、充足碳水化合物、支鏈氨基酸保持大便通暢，腸道菌群〔↓大腸桿菌〕注意腦水腫第十九頁，共四十八頁。妊娠期重癥肝炎〔二〕防治凝血功能障礙

補(bǔ)充凝血因子

DIC時酌情使用肝素

產(chǎn)前4h至產(chǎn)后12h禁用并發(fā)腎衰竭的處理急性腎衰

嚴(yán)格控制入水量利尿劑改善腎血流多巴胺654－2防止高血鉀

第二十頁，共四十八頁。產(chǎn)科的處理〔一〕妊娠早期急性〔輕癥〕——繼續(xù)慢活肝——終止妊娠中、晚期防止終止妊娠，防止手術(shù)、藥物加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊高癥防止妊娠逾期或過期第二十一頁，共四十八頁。產(chǎn)科的處理〔二〕分娩期分娩前肌注VitK1，備新鮮血防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留，宮縮劑重癥肝炎控制24h后終止妊娠——剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期

抗生素防治感染新生兒

主動、被動、聯(lián)合免疫哺乳

爭議不宜大三陽，母乳HBV-DNA(+)第二十二頁，共四十八頁。預(yù)防切斷傳播途徑加強(qiáng)圍生期保健孕期監(jiān)護(hù)，肝功能、病毒血清學(xué)檢查甲肝接觸7日內(nèi)丙球乙肝孕婦密切接觸者－被動免疫＋主動免疫乙肝孕婦分娩：嚴(yán)格消毒，防止產(chǎn)傷、新生兒損傷、羊水吸入丙肝減少醫(yī)源性感染被動免疫第二十三頁，共四十八頁。貧血生理性貧血病理性貧血第二十四頁，共四十八頁。貧血對妊娠的影響對孕婦的影響

心肌缺氧→貧血性心臟病

胎盤缺氧→妊娠期高血壓疾病

失血耐受性↓→失血性休克

↓抵抗力→感染對胎兒的影響

胎盤氧分營養(yǎng)物缺乏重癥FGR胎兒窘迫早產(chǎn)死胎第二十五頁，共四十八頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白（g/L)血細(xì)胞比容紅細(xì)胞計數(shù)(×1012/L)WHO<110<0.33我國<100<0.3<3.5第二十六頁，共四十八頁。分度血紅蛋白(g/L)輕度>60重度≤60第二十七頁，共四十八頁。紅細(xì)胞形態(tài)分類類型常見疾病大細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞貧血正常細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵性貧血第二十八頁，共四十八頁。缺鐵性貧血〔Irondeficiencyanemia,IDA〕最常見上海孕3月以上2/3體內(nèi)貯鐵耗盡缺鐵性RBC生成IDA

IDA是指缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常中的一種第二十九頁，共四十八頁。病因需求增加孕期需鐵1000mg每日需鐵≥4mg每日飲食吸收1～1.5mg攝入缺乏偏食吸收障礙妊娠嘔吐、胃腸道功能紊亂、手術(shù)等喪失過多失血第三十頁，共四十八頁。診斷病史臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)

乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣促組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常、體力耐力下降、發(fā)甲枯燥、口腔炎缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)消化道出血、腸道寄生蟲感染、溶血第三十一頁，共四十八頁。實驗室檢查血象Hb<110g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.33,MCV<80fl,MCHC<32%WBC、BPC正?；驕p低血清鐵血清鐵<5.37μmol/L總鐵結(jié)合率>64.44μmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%骨髓象增生活潑或明顯活潑，以紅系為主第三十二頁，共四十八頁。治療病因治療補(bǔ)充鐵劑口服為主，肌注、靜脈滴注5～10d,2w,2m,3～6m輸血Hb<60g/L接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)少量屢次第三十三頁，共四十八頁。產(chǎn)科處理

產(chǎn)時臨產(chǎn)后備血，Vitk1、VitC

防止產(chǎn)程過長，宮縮劑及時輸血

產(chǎn)后預(yù)防感染第三十四頁，共四十八頁。預(yù)防妊娠前治療原發(fā)病，增加鐵貯備孕期加強(qiáng)營養(yǎng)孕期常規(guī)補(bǔ)充鐵劑產(chǎn)前檢查早期診斷第三十五頁，共四十八頁。特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性抗體出現(xiàn)等為特征。第三十六頁，共四十八頁。病因

感染不明免疫因素

血小板膜糖蛋白特異性抗體50～70％

自身抗體致敏的血小板被巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞

脾抗體產(chǎn)生血小板破壞其他因素雌激素急性型慢性型第三十七頁，共四十八頁。妊娠對ITP的影響妊娠有使穩(wěn)定型ITP復(fù)發(fā)及使活動型患者病情加重的傾向妊娠不影響ITP的病程及預(yù)后第三十八頁，共四十八頁。ITP對妊娠的影響孕婦

出血問題尤其是BPC<50×109/L分娩中顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血及血腫產(chǎn)后出血自然流產(chǎn)率↑母嬰死亡率↑胎兒及新生兒

一過性血小板減少胎兒死亡率↑第三十九頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)皮膚粘膜出血、內(nèi)臟出血月經(jīng)過多貧血第四十頁，共四十八頁。診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查骨髓巨核細(xì)胞正?；颉墒煨虰PC↓血小板<100*109/L血小板抗體〔＋〕第四十一頁，共四十八頁。鑒別診斷再障性貧血藥物性血小板減少HELLP綜合征遺傳性血小板減少HUS〔溶血性尿毒癥綜合征〕第四十二頁，共四十八頁。處理妊娠期終止妊娠：嚴(yán)重血小板減少未獲緩解，在妊娠12w前需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者第四十三頁，共四十八頁。治療：支持治療，糾正貧血＋腎上腺皮質(zhì)激素：BPC<50×109/L，有臨床出血病癥丙種球蛋白大劑量，抑制自身抗體產(chǎn)生脾切除激素治療無效，BPC<10×109/L血小板BPC<10×109/L，有出血傾向，分娩前第