ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性疼痛——生理應(yīng)激焦慮——心理應(yīng)激躁動——安全性和依從性譫妄——避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛睡眠障礙——環(huán)境大于藥物2ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

鎮(zhèn)靜管理原則需要約束嗎？---無鎮(zhèn)靜，無約束需要鎮(zhèn)痛嗎？---先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜---無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜每日喚醒---評估第一，溝通第二譫妄管理---預(yù)防第一，治療第二3ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)3.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)5.術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henryscale)4ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度5ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍01006ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估3.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

7ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)疼痛評估8ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受5.術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henryscale)

9ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。3觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。10ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估評估？執(zhí)行！疼痛評估11ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估成癮性藥物依賴性12ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規(guī)律使用阿片類藥物導(dǎo)致軀體依賴性的現(xiàn)象很少見當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能。13ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見2005年嗎啡在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家的1/17014ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜評估醫(yī)師對鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂的問題（2008）15ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分鎮(zhèn)靜評估17ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜評估18ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估活動評分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）

5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動

鎮(zhèn)靜評估19ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估評估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)靜評估20ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)鎮(zhèn)靜評估21ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100100：清醒狀態(tài)65~85：睡眠狀態(tài)40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）0~40：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）0：完全無腦電活動鎮(zhèn)靜評估22ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜評估23ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估理想的鎮(zhèn)靜？個體化！是否帶呼吸機？長時間帶機還是短時間帶機？病情輕重？患者配合程度？………….24ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）每日喚醒策略25ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估每日喚醒策略每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出26ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時間、ICU留治時間和住院時間每日喚醒策略27ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估可引起應(yīng)激和躁動可引起人機不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置（非計劃性拔管）哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等風(fēng)險禁忌癥王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：614－6每日喚醒策略28ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估謝謝！29ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性疼痛——生理應(yīng)激焦慮——心理應(yīng)激躁動——安全性和依從性譫妄——避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛睡眠障礙——環(huán)境大于藥物31ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

鎮(zhèn)靜管理原則需要約束嗎？---無鎮(zhèn)靜，無約束需要鎮(zhèn)痛嗎？---先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜---無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜每日喚醒---評估第一，溝通第二譫妄管理---預(yù)防第一，治療第二32ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)3.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)5.術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henryscale)33ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度34ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍010035ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估3.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

36ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)疼痛評估37ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受5.術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henryscale)

38ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估疼痛評估1應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。3觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。39ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估評估？執(zhí)行！疼痛評估40ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估成癮性藥物依賴性41ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規(guī)律使用阿片類藥物導(dǎo)致軀體依賴性的現(xiàn)象很少見當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能。42ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見2005年嗎啡在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家的1/17043ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜評估醫(yī)師對鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂的問題（2008）44ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分鎮(zhèn)靜評估46ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜評估47ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估活動評分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）

5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動

鎮(zhèn)靜評估48ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估評估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)靜評估49ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)鎮(zhèn)靜評估50ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100100：清醒狀態(tài)65~85：睡眠狀態(tài)40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜