醫(yī)院墊付醫(yī)療費用協(xié)議書?甲方（墊付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因自身疾病需要在甲方醫(yī)院接受治療，由于乙方目前可能存在資金困難等原因，甲方愿意為乙方墊付部分或全部醫(yī)療費用。為明確雙方的權(quán)利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、墊付醫(yī)療費用的具體描述1.墊付范圍甲方同意為乙方墊付本次在甲方醫(yī)院治療期間所產(chǎn)生的符合國家醫(yī)療收費標準及甲方醫(yī)院規(guī)定的以下費用：住院費：包括床位費、護理費、診療費、檢查費、檢驗費、治療費、手術(shù)費、藥費等直接與本次治療相關(guān)的住院期間費用。特殊檢查費：如CT、MRI、PETCT等大型檢查項目費用（如有）。特殊治療費：如放療、化療、透析等特殊治療手段的費用（如有）。2.墊付金額及支付方式根據(jù)乙方病情預估，甲方本次墊付的醫(yī)療費用金額為人民幣______元（大寫：______元整）。此墊付金額為預估金額，最終以乙方實際發(fā)生且符合本協(xié)議約定的費用為準。甲方將按照乙方治療進度及實際費用發(fā)生情況，分期或一次性向乙方支付墊付費用。具體支付方式如下：首次墊付：在乙方辦理住院手續(xù)后，甲方根據(jù)乙方病情需要，先行墊付人民幣______元（大寫：______元整），用于支付乙方本次治療初期的必要費用。后續(xù)墊付：在乙方治療過程中，如發(fā)生超出首次墊付金額的費用且乙方資金不足時，甲方將在收到乙方書面申請及相關(guān)費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，根據(jù)實際情況繼續(xù)墊付相應費用，但每次墊付金額不超過預估墊付總金額的[X]%。最終結(jié)算：乙方治療結(jié)束出院后，雙方根據(jù)實際發(fā)生的符合本協(xié)議約定的費用進行結(jié)算。如實際費用超過預估墊付金額，乙方應在結(jié)算時補足差額部分；如實際費用低于預估墊付金額，甲方應在結(jié)算后的[X]個工作日內(nèi)將剩余墊付金額返還給乙方。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、有效的身份證明、病歷資料等相關(guān)信息，以便審核乙方的病情及治療費用情況。有權(quán)對乙方的治療過程及費用使用情況進行監(jiān)督和檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理使用費用或故意騙取墊付費用等行為，甲方有權(quán)立即停止墊付，并要求乙方返還已墊付的全部費用。在乙方未能按照本協(xié)議約定及時償還墊付費用時，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方按照欠款金額每日支付[X]%的違約金。2.義務按照本協(xié)議約定的墊付范圍、金額及支付方式，及時、足額地為乙方墊付醫(yī)療費用，確保乙方的治療能夠順利進行。為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量，按照國家醫(yī)療規(guī)范和甲方醫(yī)院的診療標準對乙方進行治療。在乙方治療過程中，如因醫(yī)療技術(shù)、設備等原因需要調(diào)整治療方案或增加治療項目，甲方應及時與乙方溝通，并告知相關(guān)費用變化情況。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)在符合甲方醫(yī)院規(guī)定的前提下，自主選擇治療方案和治療項目，但因乙方自主選擇導致費用超出本協(xié)議墊付范圍的部分，甲方不承擔墊付責任。在乙方經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)后，有權(quán)提前償還甲方墊付的全部或部分醫(yī)療費用。對甲方墊付醫(yī)療費用的情況及醫(yī)療服務質(zhì)量有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供詳細的費用清單及治療進展報告。2.義務向甲方提供真實、準確的個人身份信息、病情資料及聯(lián)系方式，保證所提供信息的真實性和完整性。如因乙方提供虛假信息導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方的治療，遵守甲方醫(yī)院的各項規(guī)章制度，按照醫(yī)囑接受治療和檢查，不得擅自離院或中斷治療。如因乙方擅自離院或中斷治療導致費用增加或治療效果不佳的，甲方不承擔額外的墊付責任。在乙方治療結(jié)束后，按照本協(xié)議約定及時與甲方進行費用結(jié)算，并償還甲方墊付的全部費用。如乙方未能按時結(jié)算或償還費用，應按照欠款金額每日支付[X]%的違約金。三、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地為乙方墊付醫(yī)療費用，導致乙方治療受到影響的，甲方應承擔因此給乙方造成的直接經(jīng)濟損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假信息、擅自離院或中斷治療、未按時償還墊付費用等，甲方有權(quán)采取以下措施：立即停止墊付剩余費用；要求乙方返還已墊付的全部費用，并按照欠款金額每日支付[X]%的違約金；如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應承擔對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方償還甲方全部墊付費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議