衛(wèi)生部十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度演講人：日期:目

錄CATALOGUE02質(zhì)量安全核心制度01基礎(chǔ)醫(yī)療制度體系03患者管理制度04診療操作規(guī)范05院感控制制度06監(jiān)督改進(jìn)機(jī)制基礎(chǔ)醫(yī)療制度體系01定義與內(nèi)涵診療過程要求首診負(fù)責(zé)制是指病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，對(duì)其接診的病人負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。首診負(fù)責(zé)制對(duì)急危病人的處理對(duì)急、危、重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等臨床診療工作負(fù)責(zé)，確保病人得到及時(shí)救治。特殊情況處理對(duì)于非自己專業(yè)范圍或無法處理的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)先行急救處理，并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診。三級(jí)查房制度上級(jí)醫(yī)師查房要求查房頻率查房?jī)?nèi)容查房記錄上級(jí)醫(yī)師需定期查房，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作提出指導(dǎo)性意見，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。包括了解病人的病情、診斷、治療及護(hù)理情況，重點(diǎn)解決危重病人的醫(yī)療問題。根據(jù)病人病情和醫(yī)療級(jí)別，制定查房頻率，確保病人得到及時(shí)關(guān)注。查房后需及時(shí)記錄查房?jī)?nèi)容，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見進(jìn)行落實(shí)和執(zhí)行。當(dāng)遇到疑難病例時(shí)，主治醫(yī)師需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室提出會(huì)診申請(qǐng)。會(huì)診可以采用科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診等形式，必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⑴c。會(huì)診時(shí)需詳細(xì)匯報(bào)患者病情、診療經(jīng)過及目前存在的問題，共同商討解決方案。會(huì)診后需及時(shí)記錄會(huì)診意見和結(jié)果，以便后續(xù)治療和跟蹤。疑難病例會(huì)診制度會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診形式會(huì)診要求會(huì)診記錄質(zhì)量安全核心制度02醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量定義醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和患者滿意度的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量管理原則以患者為中心，全員參與，持續(xù)改進(jìn)，系統(tǒng)管理。醫(yī)療質(zhì)量管理策略建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理措施完善醫(yī)療制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，強(qiáng)化醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。危急值報(bào)告制度危急值定義指患者檢查結(jié)果中出現(xiàn)可能危及生命的異常值。02040301危急值處理措施醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，如復(fù)查、會(huì)診、治療等，并詳細(xì)記錄處理過程和結(jié)果。危急值報(bào)告流程檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即通知相關(guān)醫(yī)生，并詳細(xì)記錄報(bào)告時(shí)間、接收人、患者信息、檢驗(yàn)結(jié)果等。危急值管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立危急值管理制度，加強(qiáng)危急值的監(jiān)控和管理，確?；颊甙踩?。確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息的準(zhǔn)確性，避免手術(shù)錯(cuò)誤。手術(shù)安全核查目的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士三方共同參與核查，并簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核查流程手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)時(shí)段分別進(jìn)行核查，內(nèi)容包括患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)物品等。手術(shù)安全核查內(nèi)容010302手術(shù)安全核查制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)手術(shù)安全核查的培訓(xùn)和管理，確保手術(shù)安全。手術(shù)安全核查要求04患者管理制度03患者安全目標(biāo)制度確保患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中不受到傷害，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可靠性?；颊甙踩歪t(yī)療質(zhì)量包括患者身份識(shí)別、用藥安全、手術(shù)安全、感染控制等方面?；颊甙踩繕?biāo)制度的內(nèi)容鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告患者安全事件，建立患者安全文化，促進(jìn)患者安全。患者安全文化的建設(shè)身份識(shí)別雙核查制度身份識(shí)別的重要性在醫(yī)療活動(dòng)中，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份是確保醫(yī)療安全的重要前提。身份識(shí)別雙核查的要求身份識(shí)別雙核查的實(shí)施在醫(yī)療活動(dòng)過程中，同時(shí)采用至少兩種身份識(shí)別方式，如姓名、出生日期、病歷號(hào)等，以確?；颊呱矸莸恼_性。在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如給藥、輸血、手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別雙核查制度。123良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，有助于增強(qiáng)患者信任，減少醫(yī)療糾紛。醫(yī)患溝通告知制度醫(yī)患溝通的重要性包括患者病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等方面的告知，以及患者意見和選擇的反饋。醫(yī)患溝通告知制度的內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，確?；颊叱浞种?，并簽署相關(guān)知情同意書。醫(yī)患溝通告知制度的實(shí)施診療操作規(guī)范04分級(jí)護(hù)理制度患者分級(jí)護(hù)理病情交接制度護(hù)士巡視記錄根據(jù)患者病情和自理能力，將患者分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理，并分別在病房設(shè)置不同顏色標(biāo)識(shí)。護(hù)士需按照分級(jí)護(hù)理要求，定時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，記錄護(hù)理過程和效果。實(shí)行床旁交接制度，確保每位患者都得到連續(xù)、安全的護(hù)理服務(wù)。病歷書寫管理制度病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。病歷書寫規(guī)范建立病歷質(zhì)控體系，實(shí)行病歷質(zhì)控員、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)控，確保病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)控機(jī)制患者出院后，病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔，并按規(guī)定年限保存，以備查閱。病歷歸檔與保存抗菌藥物分級(jí)制度抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、作用特點(diǎn)、安全性等因素，將抗菌藥物分為一線、二線、三線，實(shí)行分級(jí)管理?？咕幬锸褂脵?quán)限不同職稱的醫(yī)師具有不同級(jí)別的抗菌藥物使用權(quán)限，需嚴(yán)格按照規(guī)定使用?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和評(píng)估，確保用藥安全、有效。院感控制制度05醫(yī)院感染防控制度醫(yī)院感染防控組織架構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確各部門職責(zé)，建立有效的醫(yī)院感染防控體系。02040301醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素采取有效的防控措施。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制定并實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期匯總、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染情況。醫(yī)院感染防控培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。消毒隔離執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)消毒滅菌原則消毒滅菌監(jiān)測(cè)消毒滅菌方法消毒滅菌記錄遵循無菌技術(shù)操作原則，確保使用的醫(yī)療器械、器具和物品達(dá)到消毒滅菌要求。根據(jù)物品的性質(zhì)和污染程度選擇合適的消毒滅菌方法，如高壓蒸汽滅菌、化學(xué)浸泡等。定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。建立完善的消毒滅菌記錄，記錄消毒滅菌的時(shí)間、溫度、壓力等關(guān)鍵參數(shù)。醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物分類收集按照醫(yī)療廢物的種類和特性進(jìn)行分類收集，避免交叉感染。醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)建立醫(yī)療廢物暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)制度，確保醫(yī)療廢物在暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不被污染。醫(yī)療廢物處置嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)定進(jìn)行處置，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。醫(yī)療廢物管理監(jiān)督加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并記錄。監(jiān)督改進(jìn)機(jī)制06建立醫(yī)療不良事件信息收集、記錄和上報(bào)的規(guī)范化程序，確保及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告不良事件。包括患者基本信息、不良事件情況、涉及人員、可能的原因及改進(jìn)措施等，要求內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確。明確不良事件上報(bào)的時(shí)限要求，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成上報(bào)工作。保證上報(bào)信息的保密性，同時(shí)及時(shí)將處理結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，以便及時(shí)改進(jìn)。醫(yī)療不良事件上報(bào)制度上報(bào)程序上報(bào)內(nèi)容上報(bào)時(shí)限保密與反饋臨床用血審核制度用血申請(qǐng)臨床用血需提前提出申請(qǐng)，說明用血理由、預(yù)計(jì)用血量及輸血指征等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核批準(zhǔn)后方可用血。用血監(jiān)督定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保臨床用血的合理性和安全性。用血審核輸血科或血庫負(fù)責(zé)臨床用血的審核工作，核對(duì)患者信息、輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽等，確保用血安全。用血記錄臨床科室需詳細(xì)記錄輸血過程、輸血效果及輸血后反應(yīng)等，以備查閱和評(píng)估。信息安全與保密制度信息系統(tǒng)