養(yǎng)老院入住（自費(fèi)）協(xié)議甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）:

法定代表人:

地址:

電話:

乙方（入住老人）姓名:性別

家庭住址

丙方

姓名:

性別:

與乙方關(guān)系:

住址:

手機(jī)號(hào):

鑒于:

1、甲方

是成立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù);

2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方,自愿入住甲方,接收甲方提供專業(yè)養(yǎng)老服務(wù),并愿意向甲方支付對(duì)應(yīng)費(fèi)用;

3、丙方同意作為乙方推行本協(xié)議項(xiàng)下付款義務(wù)連帶責(zé)任確保人。

4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己代理人,代理處理乙方在本協(xié)議項(xiàng)下相關(guān)事務(wù),丙方對(duì)此表示同意。為營造溫馨、舒適、安全生活環(huán)境,滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”需要,本著老實(shí)信用標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過友好協(xié)商,就養(yǎng)老服務(wù)事宜,自愿達(dá)成以下協(xié)議條款,供各方遵照推行。第一條:甲方接收乙方入住條件及程序

1、入住條件:乙方無精神病、無傳染性疾病。

2、入住程序:

（1）乙方向甲方提供包含乙方既往病史情況、現(xiàn)在是否患有疾病、心理和精神情況、自理能力等內(nèi)容。

（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本協(xié)議簽署前一個(gè)月內(nèi)在本縣或以上醫(yī)院進(jìn)行體檢《體檢匯報(bào)》（體檢項(xiàng)目包含:精神健康情況、傳染性疾?。?。

（3）自理能力測評(píng)

甲方依據(jù)乙方提供健康情況、體檢匯報(bào)及對(duì)乙方身體情況進(jìn)行綜合測評(píng),確定乙方為

（在以下三種情況中選擇一個(gè)）:

①生活自理老人

（元/月）②生活半自理老人（元/月）

③生活完全不能自理老人（元/月）。

第二條服務(wù)地點(diǎn)1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)為:

第三條服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。

2、乙方如選擇其她服務(wù)項(xiàng)目,或因乙方情況發(fā)生改變需要變

更服務(wù)項(xiàng)目,由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充協(xié)議確定。

第四條

收費(fèi)

1、

養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

（1）依據(jù)本協(xié)議第一條乙方所選擇服務(wù)項(xiàng)目,乙方入住養(yǎng)老院養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)月

元,計(jì)每年

元。（2）全部相關(guān)費(fèi)用由乙方支付,甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。

（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)支付時(shí)間為

。第五條

甲方權(quán)利、義務(wù)

1、甲方權(quán)利

（1）根據(jù)本協(xié)議約定收取相關(guān)費(fèi)用;

（2）根據(jù)公告管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理;

（3）為了乙方健康和安全,有權(quán)依據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目改變情況調(diào)整乙方入住房間;

（4）為了乙方健康和安全,在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí),有權(quán)在通知丙方同時(shí)采取緊急方法。

2、甲方義務(wù)

（1）按協(xié)議約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老服務(wù);

（2）在提供服務(wù)過程中,尊重乙方,保障乙方人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全;

（3）在條件許可情況下盡可能滿足乙方調(diào)整居住房間要求;

（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)立刻通知丙方或其她約定聯(lián)絡(luò)人;（5）接收乙方和丙方對(duì)甲方合理提議和監(jiān)督。第六條

尤其約定

1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故,甲方應(yīng)立刻通知丙方,同時(shí)盡本身所能立刻采取必需救助方法,立刻聯(lián)絡(luò)120。

（2）由此發(fā)生一切費(fèi)用均由乙方負(fù)擔(dān),丙方負(fù)擔(dān)連帶責(zé)任。

2、特殊情形責(zé)任負(fù)擔(dān)

（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接收甲方服務(wù),食用在外自購食品或探視親友送來食品等原因造成損害,由乙方負(fù)擔(dān)。遇上述情況,甲方應(yīng)立刻通知丙方。

（2）本協(xié)議使用期內(nèi),乙方因本身身體原因患病,甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和本身能力范圍內(nèi)主動(dòng)救治,但對(duì)乙方患病或乙方因疾病造成逝世所產(chǎn)生后果不負(fù)擔(dān)責(zé)任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害,后果由乙、丙方負(fù)擔(dān)。（4）根據(jù)本協(xié)議約定,丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生全部債務(wù)負(fù)擔(dān)連帶責(zé)任。

3、本協(xié)議相關(guān)乙、丙方權(quán)利義務(wù)約定,并不免去對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)其她人員法定責(zé)任第七條

協(xié)議期限

經(jīng)協(xié)商,確定本協(xié)議期限為

年（月）,從

年

月

日起至

年

月

日止。第八條

生效

本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙方各一份,含有