免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識（2025）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎概述免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的診斷免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的預(yù)防與管理免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的預(yù)后與隨訪目錄CONTENTS免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎概述01202X免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)中的調(diào)節(jié)機(jī)制，可防止過度免疫反應(yīng)損傷自身組織。免疫檢查點(diǎn)蛋白如CTLA-4、PD-1和PD-L1等，通過與相應(yīng)配體結(jié)合，傳遞抑制信號，使T細(xì)胞失活，維持免疫平衡。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷免疫檢查點(diǎn)蛋白與其配體的結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別和攻擊能力。例如，PD-1抑制劑可阻止PD-1與PD-L1結(jié)合，使T細(xì)胞重新激活，發(fā)揮抗腫瘤作用。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種腫瘤治療中取得顯著療效，如非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤等。但免疫檢查點(diǎn)抑制劑也可能引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，其中免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。免疫檢查點(diǎn)的生理功能免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用原理免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀132免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制01免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療時(shí)CIP的發(fā)生率約為5%。Meta分析結(jié)果顯示ICIs單藥治療NSCLC時(shí)的CIP總發(fā)生率為3.1%~4.1%，重度CIP的發(fā)生率為1.4%。發(fā)病率03CIP的發(fā)病時(shí)間從第1次使用ICIs后數(shù)小時(shí)至24個(gè)月不等，中位發(fā)病時(shí)間為2~3個(gè)月。PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療時(shí)CIP的發(fā)病時(shí)間有提前的趨勢。發(fā)病時(shí)間02高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等患者發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)較高。吸煙史、肺部腫瘤、存在基礎(chǔ)肺疾病等是ICI治療中引起CIP的常見危險(xiǎn)因素。高危人群免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的流行病學(xué)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的診斷02202X常見癥狀常見體征臨床表現(xiàn)的多樣性輕癥CIP患者可無明顯呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胸部CT新發(fā)的肺部滲出影。重癥CIP患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、快速進(jìn)展的呼吸困難、呼吸衰竭。常見體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。對既往存在肺部基礎(chǔ)疾病的肺癌患者，在免疫治療過程中如出現(xiàn)原有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征加重，需警惕CIP的可能性。CIP缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時(shí)可無癥狀。通?？杀憩F(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。臨床表現(xiàn)胸部CT的表現(xiàn)肺部CT比X線胸片可以更好地識別CIP，推薦其作為首選的影像學(xué)檢查方法。CIP的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。影像學(xué)分級1級：病變局限于1個(gè)肺葉或25%的肺臟受累。2級：病變累及多于1個(gè)肺葉或25%~50%的肺臟受累。影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用影像學(xué)分級有助于評估CIP的嚴(yán)重程度，為治療方案的選擇提供參考。對所有新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀的患者均應(yīng)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)CIP，及時(shí)進(jìn)行診斷和治療。影像學(xué)檢查懷疑發(fā)生CIP時(shí)需進(jìn)行血常規(guī)檢查，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的變化?？赏瑫r(shí)檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎癥指標(biāo)，但這些指標(biāo)在CIP患者中可能正?；蜉p度升高，缺乏特異性。血常規(guī)及炎癥指標(biāo)需進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病毒核酸檢測等病原學(xué)檢查，以排除肺部感染等其他疾病。如果病原學(xué)檢查結(jié)果陰性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可進(jìn)一步支持CIP的診斷。病原學(xué)檢查如患者一般狀態(tài)尚可，建議行肺功能檢查，應(yīng)包括反映肺通氣、容量及彌散功能的指標(biāo)，如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）及一氧化碳彌散量（DLCO）等。DLCO降低及限制性通氣功能障礙是CIP常見的肺功能異常改變。肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷CIP需與其他疾病如病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、非典型肺炎、肺癌原發(fā)病灶進(jìn)展、肺癌性淋巴管炎、放射性肺炎、肺栓塞、心源性肺水腫等進(jìn)行鑒別診斷。支氣管肺泡灌洗液（BALF）中IL-17A和IL-35水平升高與CIP的發(fā)展和嚴(yán)重程度有關(guān)。02診斷標(biāo)準(zhǔn)ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。01診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的治療03202X建議結(jié)合CIP的病情嚴(yán)重度分級、進(jìn)展速度以及患者的基礎(chǔ)疾病來制定糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）使用：對于3~4級CIP、快速進(jìn)展者，推薦大劑量激素起始治療[≥1~2mg/(kg·d)潑尼松當(dāng)量]；對于3~4級CIP、緩慢進(jìn)展者，推薦足量激素[1mg/(kg·d)潑尼松當(dāng)量]起始治療；對于1~2級CIP，若臨床表現(xiàn)不明顯、無進(jìn)展者，可暫不給予系統(tǒng)性激素治療，并密切監(jiān)測病情；一旦出現(xiàn)病情進(jìn)展，建議給予激素治療。注意激素治療期間不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。糖皮質(zhì)激素治療的個(gè)體化02糖皮質(zhì)激素敏感的CIP在治療起效后逐步減量至停用：2級CIP糖皮質(zhì)激素總療程建議4~6周，3~4級CIP總療程建議達(dá)到6~8周或以上，減量過程中需密切監(jiān)測病情避免反復(fù)，警惕激素依賴性CIP。在初始激素治療48~72h，如無癥狀好轉(zhuǎn)，在進(jìn)一步充分排查感染、肺栓塞等其他原因后考慮為激素難治性CIP，需要盡快聯(lián)合其他藥物治療。糖皮質(zhì)激素治療方案01激素治療期間常規(guī)補(bǔ)充鈣劑、維生素D3。激素治療的總療程約為6-8周，通常不超過12周。糖皮質(zhì)激素治療的注意事項(xiàng)03糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嗎替麥考酚酸酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司以及硫唑嘌呤等傳統(tǒng)的免疫抑制劑通常起效較慢，可作為激素起效后長期免疫抑制維持治療，在治療激素依賴性、復(fù)發(fā)性CIP中占有重要地位。激素依賴性、復(fù)發(fā)性CIP患者，若無禁忌，建議盡早聯(lián)合免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，并密切監(jiān)測其不良反應(yīng)及關(guān)注藥物相互作用。免疫抑制劑的應(yīng)用01對于重癥和危重癥CIP患者，建議早期聯(lián)合IL-6受體的抑制劑妥珠單抗，該藥物作為強(qiáng)效炎癥因子IL-6抑制劑，尤其適用于高炎癥狀態(tài)患者；該藥可能不影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑的抗腫瘤療效，是CIP治療的合適選擇。英夫利昔單抗等抗TNF-α生物制劑被部分指南推薦用于早期聯(lián)合治療激素難治性3~4級CIP患者，并可重復(fù)給藥，但其治療CIP的療效、繼發(fā)感染及對腫瘤治療效果的影響仍有待證實(shí)。生物制劑的應(yīng)用02對于重癥和危重癥CIP患者，可考慮在初始激素治療時(shí)，聯(lián)合抗IL-6制劑、抗TNF-α制劑等生物制劑和(或)JAK抑制劑，以及聯(lián)合丙種球蛋白治療，并密切監(jiān)測上述治療藥物相關(guān)不良反應(yīng)。靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）通過被動(dòng)免疫中和抗原起到抗炎作用，在CIP治療中具有普遍良好的療效和安全性，尤其適用于感染不能完全除外者。免疫抑制劑和生物制劑治療的注意事項(xiàng)03免疫抑制劑和生物制劑的應(yīng)用01基礎(chǔ)惡性腫瘤的治療發(fā)生CIP的患者應(yīng)同時(shí)評估基礎(chǔ)惡性腫瘤的疾病控制情況及抗腫瘤治療的迫切程度，結(jié)合CIP患者的體能狀態(tài)評分、有無抗腫瘤治療禁忌等，綜合權(quán)衡CIP患者是否能夠接受抗腫瘤治療以及接受何種抗腫瘤治療。多項(xiàng)研究表明免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生與抗腫瘤療效存在正相關(guān)，因此部分重癥CIP的患者可能同時(shí)處于較好的腫瘤控制階段，為處理患者嚴(yán)重的CIP病情爭取到寶貴的時(shí)間。03免疫治療再挑戰(zhàn)1~2級CIP在病情緩解后，可根據(jù)個(gè)體化情況恢復(fù)ICI治療，并密切監(jiān)測CIP再發(fā)。3~4級CIP需要CIP緩解至1級且潑尼松劑量10mg/d或以下，也可考慮定期復(fù)查病情，惡性腫瘤疾病進(jìn)展后再挑戰(zhàn)；再次ICI治療前必須患者充分知情、密切監(jiān)測下嘗試。02并發(fā)癥/合并癥的治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者在發(fā)生CIP同時(shí)可能伴發(fā)其他系統(tǒng)的免疫治療不良反應(yīng)，應(yīng)給予充分重視、積極排查，并根據(jù)其他免疫治療不良反應(yīng)的病情需要調(diào)整激素等藥物治療強(qiáng)度。CIP診治過程中需注意排查血栓栓塞性疾病，必要時(shí)給予治療；如無明確血栓證據(jù)，對于重癥CIP患者，如無禁忌建議酌情使用預(yù)防量抗凝治療。其他治療措施免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的預(yù)后與隨訪04202X01真實(shí)世界的研究表明，CIP的發(fā)生與較差的預(yù)后相關(guān)。如果治療不當(dāng)，CIP可能危及生命，嚴(yán)重級別CIP≥3級與接受ICI治療的NSCLC患者的PFS和OS降低相關(guān)。預(yù)后相關(guān)因素02肺功能檢查、影像學(xué)檢查等可作為預(yù)后評估的重要指標(biāo)。對于CIP患者，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能檢查和影像學(xué)檢查，以評估病情的變化和預(yù)后。預(yù)后評估指標(biāo)03預(yù)后評估有助于制定個(gè)體化的治療方案和隨訪計(jì)劃。對于預(yù)后較差的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和治療，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。預(yù)后評估的臨床意義預(yù)后評估隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、肺功能檢查、影像學(xué)檢查等。對于CIP患者，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)病情的變化和復(fù)發(fā)。隨訪內(nèi)容01隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。一般建議每1~3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，對于病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長隨訪間隔。隨訪頻率02隨訪有助于及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。對于CIP患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪管理，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。隨訪的臨床意義03隨訪管理免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的預(yù)防與管理05202X高危人群的識別推薦惡性腫瘤患者接受抗腫瘤ICI治療前，進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查、胸部影像及肺功能檢查，以識別導(dǎo)致CIP的高危因素。對CIP高?；颊呒訌?qiáng)宣教、并密切監(jiān)測ICI治療后的臨床表現(xiàn)及指脈氧飽和度、影像學(xué)變化等。預(yù)防性治療目前尚無明確的預(yù)防性治療措施，但對于高危患者，可在密切監(jiān)測下謹(jǐn)慎使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。對于有基礎(chǔ)肺疾病的患者，可在治療前進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)和治療，以降低CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防的臨床意義預(yù)防措施有助于降低CIP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。對于高?；颊撸瑧?yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，以降低CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施1CIP的復(fù)雜性使得多學(xué)科協(xié)作對于精準(zhǔn)診斷和合理管理至關(guān)重要。臨床對CIP患者鑒別診斷存在分歧時(shí)，需要通過MDT診療模式提高CIP患者的診斷準(zhǔn)確性。多學(xué)科協(xié)作模式2