自費用藥協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)服務(wù)提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身病情需要使用特定藥品進行治療，且該藥品不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，需甲方自行承擔(dān)費用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費用藥事宜達成如下協(xié)議：一、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及價格1.藥品名稱：[具體藥品名稱]2.規(guī)格：[詳細規(guī)格描述]3.數(shù)量：根據(jù)甲方病情及醫(yī)生建議，預(yù)計使用數(shù)量為[X]個療程（或[X]盒/瓶等具體數(shù)量單位），實際使用數(shù)量以甲方實際需求及醫(yī)生處方為準(zhǔn)。4.價格：該藥品單價為人民幣[X]元/療程（或[X]元/盒/瓶等），總費用預(yù)計為人民幣[X]元。藥品價格如有調(diào)整，乙方應(yīng)提前[X]個工作日通知甲方。二、用藥方式及期限1.用藥方式：甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)生的指導(dǎo)進行用藥，用藥途徑為[口服/注射/外用等具體方式]。2.用藥期限：自本協(xié)議生效之日起，預(yù)計用藥期限為[X]個月，自[起始日期]至[結(jié)束日期]。具體用藥期限根據(jù)甲方病情及治療效果由乙方醫(yī)生確定。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供詳細的藥品使用說明及注意事項。對乙方提供的藥品質(zhì)量及用藥指導(dǎo)有疑問時，有權(quán)向乙方咨詢。2.義務(wù)如實向乙方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便乙方醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情并制定合理的用藥方案。按照乙方醫(yī)生的指導(dǎo)按時、按量用藥，不得擅自增減藥量或停藥。妥善保管藥品，避免藥品受潮、變質(zhì)或過期。按照本協(xié)議約定及時支付藥品費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付藥品費用。根據(jù)甲方病情及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，有權(quán)決定藥品的使用劑量、療程及用藥方式。2.義務(wù)為甲方提供符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品，并確保藥品來源合法、渠道正規(guī)。由專業(yè)醫(yī)生為甲方進行用藥指導(dǎo)，告知甲方藥品的使用方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。定期對甲方的用藥情況進行跟蹤隨訪，了解甲方病情變化及用藥效果，及時調(diào)整用藥方案。對甲方的個人信息及病情資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、費用支付1.支付方式：甲方選擇以下第[X]種支付方式：一次性支付：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，甲方一次性支付全部藥品費用人民幣[X]元。分期支付：甲方在本協(xié)議簽訂之日支付定金人民幣[X]元，剩余費用在[具體分期時間及金額]分[X]期支付，每期支付人民幣[X]元。2.支付賬戶：乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________3.發(fā)票開具：乙方在收到甲方支付的費用后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)為甲方開具合法有效的發(fā)票。五、藥品質(zhì)量保證1.乙方所提供的藥品應(yīng)符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并具備藥品合格證明文件。2.若甲方在用藥過程中發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題，應(yīng)及時通知乙方。乙方經(jīng)核實后，應(yīng)負責(zé)免費更換合格藥品，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付藥品費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停提供藥品，并要求甲方支付已使用藥品的費用及違約金。若甲方擅自增減藥量、停藥或改變用藥方式，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方提供的藥品信息或甲方自身病情等相關(guān)資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品或未履行用藥指導(dǎo)、跟蹤隨訪等義務(wù)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方個人信息及病情資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。