癌癥生存研究：

機(jī)遇和挑戰(zhàn)！NoreenM.Aziz,MDOfficeofCancerSurvivorship,NationalCancerInstitute,Bethesda沈鵬（DXY）譯癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

曾經(jīng)相當(dāng)于死亡判決書的癌癥，而今已經(jīng)是一個大多數(shù)可以醫(yī)治的慢性疾病，其中有的甚至已是小菜一碟。隨著人口平均壽命的增加，各種早期發(fā)現(xiàn)癌癥的策略和有效的治療方法不斷得到改進(jìn)，個體在癌癥診斷后的生存時間也有望得到持續(xù)增加。據(jù)統(tǒng)計，排除其他原因?qū)е碌乃劳?，目?2％的成人在被診斷為癌癥后可以存活5年（1），而這一數(shù)字在未成年人群（<=19歲）中更高達(dá)幾乎75％的5年存活率和70％10年存活率。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

盡管癌癥的存活率在過去的三十年里由于早期發(fā)現(xiàn)，治療策略以及聯(lián)合治療（外科手術(shù)，化療和放療）（4-8）的廣泛應(yīng)用得到了顯著的提高，但醫(yī)療和社會文化因素之間的相互影響的重要性仍不容忽視。社會文化因素包括心理，行為干預(yù)，積極主動的篩查以及健康的生活方式（9）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

然而這些治療措施都可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，包括從輕微的、可醫(yī)治的，到嚴(yán)重的甚至（極少數(shù)）致命的！在生存期不斷延長的今天，兒童時期曾患癌癥的存活者中有1/4的晚期死亡是由于治療相關(guān)作用例如二次腫瘤或者心功能障礙（13）等導(dǎo)致的，而此時，原腫瘤的復(fù)發(fā)幾率已經(jīng)很小。最常見的并發(fā)癥包括內(nèi)分泌異常，生長激素分泌不足，甲狀腺機(jī)能減退以及卵巢功能衰竭（10，13）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

因此，目前對于治療完成后仍持續(xù)存在以及初級治療結(jié)束數(shù)年后再次出現(xiàn)的癥狀有一個重要的再認(rèn)識。無論是急性的組織損傷如放射性肺炎還是慢性損傷如充血性心力衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，不育以及二次腫瘤等都被視為治療和延長生存期的代價。因此對遲發(fā)性影響的研究，不包括兒科領(lǐng)域的腫瘤，對于每個年齡段的癌癥幸存者都是密切相關(guān)的，因為它們的影響可能貫穿整個生命周期。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

本文回顧了當(dāng)前癌癥的患病率；討論權(quán)威論述；作為科學(xué)研究的一個領(lǐng)域來調(diào)查癌癥生存；提出一個關(guān)于癌癥幸存者們經(jīng)歷的癌癥診斷和治療后形成的醫(yī)學(xué)和社會心理后遺癥的概述，知識的不足以及研究的進(jìn)展；發(fā)掘體重，營養(yǎng)以及體育鍛煉對癌癥患者心理或者社會心理后遺癥以及它的治療的潛在影響；同時討論癌癥生存期研究中成功的范例。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)癌癥患病率癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

目前引用較多的美國癌癥幸存者的估計數(shù)，通俗的講就是目前仍活著的被診斷患有癌癥的人數(shù)是890萬（3，14）。這一數(shù)字是根據(jù)康涅狄格州腫瘤登記系統(tǒng)中1997年美國人口普查工程獲得的1940－1994年癌癥發(fā)病率及其相關(guān)數(shù)據(jù)得出的，其中包括皮膚癌和原位癌。而其中治愈，緩解，主動治療或晚期病人各自所占的比例尚不清楚。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

美國在過去20年里被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計數(shù)值（根據(jù)目前年齡劃分）。

19歲的占癌癥幸存者總?cè)藬?shù)的1％；20－39歲占6％；40－64歲的占33％；65及以上的占了60％（超過半數(shù)）。這些比例是以腫瘤登記系統(tǒng)按照1998.1美國人口普查評估得出的數(shù)據(jù)為依據(jù)的。而根據(jù)上述方法得出的原位癌或原發(fā)病例存活者的數(shù)值是74萬。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

美國在過去20年里被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計數(shù)值（根據(jù)部位及性別劃分）。

乳腺癌占了癌癥幸存者中最大的部分（22％），其次是前列腺癌（19％）以及結(jié)腸癌（11％）（3）。婦科及其他泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤各占9％，接下去是血液系統(tǒng)及淋巴瘤（7％）還有肺癌（4％）。其他各類腫瘤合計所占比例為19％。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

美國被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計數(shù)值（根據(jù)患病時間[由確診之日算起下同]及性別劃分）。診斷時間少于5年的癌癥幸存者中男性占據(jù)了較大的比例（3）。由于每年仍有大量的男性被診斷患有癌癥，因此這一趨勢仍將繼續(xù)。兩性的平均患病時間分別是男性72個月，女性87個月。（以上數(shù)據(jù)是建立在1999年9個腫瘤登記系統(tǒng)按照1999.1.1的人口評估得出的癌癥幸存者為890萬的基礎(chǔ)上的）（3）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

美國被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計數(shù)值（根據(jù)人種及種族劃分）。

腫瘤登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中美籍非洲裔患者（總數(shù)565,882）占了癌癥患者總數(shù)的8％。其中男性前列腺癌占據(jù)了最大比例（25％；141,345人）其次為女性乳癌患者（21％；120,943人）。而白種人的比例剛好相反，女性乳癌患者占據(jù)了白種人癌癥幸存者中的最大比例（22％；140萬）其次是男性前列腺癌患者（18％；110萬）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

盡管癌癥總體的5年生存率達(dá)到了62％，相比1974－1976年的49％和1980－1982年的51％有了不小的進(jìn)步，尤其體現(xiàn)在那些受到癌癥和社會發(fā)展雙重威脅的少數(shù)民族以及醫(yī)療條件落后地區(qū)，某些癌癥的最新療法尚未被社會所有成員所接受（16）?？傮w而言，美籍非洲人相比其他的種族和人種更容易受到癌癥的威脅。他們相比其他少數(shù)人種也更容易受到四大癌癥（乳癌，前列腺癌，結(jié)腸癌和肺癌）的威脅（1）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

上述統(tǒng)計并非永久的，對于少數(shù)民族未來的展望要樂觀的多。1992－1998年美籍非洲人的總體癌癥發(fā)病率和死亡率下降幅度大于其他任何人種和種族（1）。癌癥發(fā)病率下降幅度為拉丁美洲2％/年，美籍非洲人1.7％/年，白種人1.2％/年，而美洲印第安人，阿拉斯加本土人以及亞洲和太平洋島民則保持相對穩(wěn)定（1）?？傮w死亡率的下降幅度為每年美籍非洲人1.3％，亞洲和太平洋島民1.2％，白種人1.1％，拉丁美洲0.9％，而美洲印第安人和阿拉斯加本土人則保持相對穩(wěn)定。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

種族劃分在許多研究中都已被作為一個很重要的預(yù)后性因素，其對生存率的獨立性影響依然受到重視。但是一些研究表明，社會經(jīng)濟(jì)地位可能比人種或種族起著更關(guān)鍵的影響。而對于少數(shù)民族以及醫(yī)療落后地區(qū)人口總體和無病生存率的低下是否是低收入和低教育水平直接（或間接）導(dǎo)致的結(jié)果尚有爭議。但低收入以及低教育水平的癌癥患者常常得不到適當(dāng)?shù)恼疹?，無法早期診斷（如，晚期發(fā)現(xiàn)），治療不足，不規(guī)則的隨訪和監(jiān)測，以及不健康的生活習(xí)慣等導(dǎo)致整體健康水平的低下（17－22）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)定義癌癥生存最早是由FitzhughMullan，一名患有癌癥的內(nèi)科醫(yī)生（24），提出的。癌癥生存的定義包括三個方面：1）誰是癌癥幸存者？客觀的講，任何癌癥患者從被診斷患有癌癥那一刻到他生命的終結(jié)都是一個幸存者（國家癌癥幸存者聯(lián)盟）。護(hù)理員以及家庭成員也是癌癥幸存者（第二幸存者）。2）什么是癌癥生存？癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

其他重要的還有長期癌癥生存以及癌癥治療的遲發(fā)性、長期效應(yīng)。一般癌癥長期幸存者被定義為原發(fā)病確診后的5，10，15或者20年也包括Mullan所提到的持久生存（24）這一概念。遲發(fā)性效應(yīng)特指在治療結(jié)束時尚未出現(xiàn)或尚呈亞臨床狀態(tài)的一些未知的有害因素，后期卻對新生組織造成迄今未知的持續(xù)性損傷或隨著時間的推移和器官功能的減退導(dǎo)致各類失代償?shù)陌l(fā)生。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)數(shù)據(jù)的含義大部分癌癥幸存者能夠通過5年這個點，對于許多人，癌癥已經(jīng)成為一種慢性疾病。然而，盡管我們對于不同人群中癌癥發(fā)生率和死亡率不同的原因的了解迅速的增長，但診斷和治療對癌癥幸存者生存和生活的影響我們卻仍所知甚少。生存率的差異體現(xiàn)在少數(shù)民族以及醫(yī)療落后地區(qū)的人群中。許多癌癥以及治療的后遺癥都是未知的，而癌癥生存研究正改變這一切。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

針對癌癥幸存者的結(jié)論并不能延伸到正在接受治療的癌癥患者。許多軀體和心理上的后遺癥既需要醫(yī)學(xué)上的治療，也需要社會和他人的關(guān)愛，包括生活方式的改變，家庭關(guān)系和家庭角色的轉(zhuǎn)變以及對疾病復(fù)發(fā)的恐懼等（31，32）。研究表明，癌癥幸存者由于體力，耐力，生殖能力以及外形等的改變，他們的生活往往充滿抱怨，迷茫和挑戰(zhàn)。這些醫(yī)療，心理和經(jīng)濟(jì)上的不利影響導(dǎo)致了生理和社會心理的巨大隱患，常常對癌癥幸存者產(chǎn)生一系列相關(guān)的影響。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)生理的遲發(fā)效應(yīng)癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

很少有癌癥的治療手段是無副作用的，但是隨著更有針對性的治療手段的發(fā)展，其毒副作用將逐漸減弱。不論是成人或者兒童，大多數(shù)的癌癥治療方法確實會帶來不利的長期或遲發(fā)效應(yīng)，包括神經(jīng)感知的問題，早衰，心功能減退，性功能障礙，慢性疲乏、疼痛以及二次腫瘤等（4，10，11，13）。1/4~1/3接受化療的乳癌和淋巴瘤癌癥幸存者會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)感知減退，而有5％~10％的兒科癌癥長期幸存者在治療結(jié)束5~10年后出現(xiàn)往往危及生命的晚期心血管毒性癥狀（13）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)概述某些遲發(fā)性效應(yīng)可以通過特殊的治療，治療年齡的選擇，聯(lián)合治療以及治療劑量的控制等預(yù)防（36）。成人和兒童的敏感性不同?；熞话銜?dǎo)致急性的持續(xù)損害，而放療一起的后遺癥并不會馬上顯現(xiàn)（11，36）。聯(lián)合的放化療則會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥（36）?；煹亩拘?，特別那些急性發(fā)作并持續(xù)存在的，一般與人體的細(xì)胞增殖活性有關(guān)，因為化療藥物大多有細(xì)胞周期依賴性。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

特定腫瘤的特定結(jié)果

對兒童時期腫瘤如白血病，霍奇金氏病以及腦部腫瘤遲發(fā)性效應(yīng)的診察為這一研究提供了基礎(chǔ)（11）。對成人腫瘤如乳癌放化療后的遲發(fā)性效應(yīng)也已有了大體的了解（10）。如最初出現(xiàn)在頭部接受放療、化療或者聯(lián)合放化療的兒童癌癥幸存者中，而在乳癌患者接受化療后可能進(jìn)一步加重的神經(jīng)感知減退現(xiàn)象就是一個典型的遲發(fā)性效應(yīng)的例子（37－40）。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)兒童時期初步診斷和治療確立后的特殊考慮

兒童時期的腫瘤治療可能妨礙身體和肌肉骨骼的生長（41－45），神經(jīng)感知和智力的發(fā)育（46，47）以及青春期的發(fā)展（48）。這些影響可能最多體現(xiàn)在青春期快速成長中。二次腫瘤的預(yù)防也是一個關(guān)鍵問題。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

一些遲發(fā)性效應(yīng)與成人患者診斷和治療的年齡有很大的相關(guān)性（4）。診斷和治療時處于青年或代謝旺盛時期的患者，對保護(hù)其生殖功能和預(yù)防二次腫瘤就有著特殊的重要性。而對30或40歲以后的患者就需要特別注意預(yù)防早衰；性欲和性能力相關(guān)的結(jié)果；雌激素替代療法；神經(jīng)感知功能，心血管以及其他化療相關(guān)后遺癥的預(yù)防；以及冠心病和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。兒童時期初步診斷和治療確立后的特殊考慮癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

盡管老年患者（>65歲）遭受著更大比例的癌癥，年齡的增加往往伴隨著許多年齡相關(guān)性健康問題的出現(xiàn)，而這些又往往影響到治療方法的選擇甚至預(yù)后以及生存率。因此，癌癥治療方案的選擇必須考慮到先存或者共存的健康問題（合并癥）。對老年患者進(jìn)行可能并發(fā)癥的評估是有理由的。目前有關(guān)年齡相關(guān)性健康問題如何影響治療方案，癌癥進(jìn)程及其并發(fā)癥，如何處理老年患者診斷、治療癌癥后所面臨的壓力以及如何處理并發(fā)癥的信息很少。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

二次腫瘤：在癌癥新發(fā)病例中二次腫瘤可能占了相當(dāng)?shù)臄?shù)量。二次腫瘤常常伴發(fā)于原發(fā)腫瘤或者原有腫瘤的治療（例如霍奇金氏病后的乳癌或者原發(fā)乳癌后的卵巢癌）（52）。兒童時期癌癥幸存者在20年里將有8－10％面臨二次腫瘤的威脅（53，54）。可能會誘導(dǎo)突變的放療和化療作用于有基因易感性人群而導(dǎo)致惡性腫瘤。細(xì)胞毒性導(dǎo)致的二次腫瘤的威脅于放化療的累積劑量有關(guān)癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)社會心理影響

在過去的幾年里，癌癥導(dǎo)致的社會心理影響已被廣泛研究（58－61）。然而，令人驚訝的是，很少有關(guān)于不同背景下的婦女的社會心理影響和生活質(zhì)量或者除乳癌以外其他癌癥幸存者的研究。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

對于大多數(shù)人來說，癌癥都是一個全新的經(jīng)歷，也許充滿了錯誤的觀念，因此產(chǎn)生恐懼和心理上的困惑。而困惑的癌癥患者可能會顯示出各式各樣的不同程度的抑郁（30，63）。抑郁包括感到憂愁，悲痛，絕望和無助。一定程度的憂愁和悲痛是對癌癥診斷以及治療的正常反應(yīng)。這些感受的程度以及它們的表現(xiàn)使它們區(qū)別于正常的適應(yīng)和正常的抑郁。癌癥生存研究：機(jī)遇和挑戰(zhàn)

在治療期間生活質(zhì)量的評估也許可以用于評估疾病和治療的影響，以及預(yù)測癌癥患者的生存率（58，66）。影響治療期間生活質(zhì)量的因素也影響著生存質(zhì)量。許多癌癥幸存者在治療結(jié)束后仍繼續(xù)經(jīng)受著癌癥和治療帶來的幅面