PAGEPAGE1移動式壓力容器（氣瓶）充裝許可申請書申請單位：設備類別：申請類別：申請日期：20年月日

國家市場監(jiān)督管理總局制

移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位基本情況表（一）單位名稱住所充裝地址法定代表人法人電話傳真郵政編碼營業(yè)執(zhí)照登記機構統(tǒng)一社會信用代碼政府規(guī)劃批準機構企業(yè)性質成立日期固定資產（萬元）注冊資金（萬元）站長（經理）聯(lián)系電話技術負責人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話取得相關認證認證項目認證機構認證日期認證有效期

移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位基本情況表（二）設備類別設備品種充裝介質類別充裝介質名稱單位職工總數(shù)持證人員數(shù)量氣體儲存能力m3氣體生產能力m3/h充裝站設計單位設備安裝單位安裝監(jiān)檢單位自有產權氣瓶數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量氣瓶信息化數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量IC卡充裝編號信息化氣瓶占比%主管單位或充裝單位意見法定代表人（簽字）（公章）年月日受理機構意見經辦人：（公章）年月日移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位人員基本情況表（三）序號姓名性別出生年月工作崗位及持證情況職務或職稱證件編號12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、“工作崗位”填寫：站長、技術負責人、安全員、氣瓶檢查、氣瓶充裝及有關氣體化驗。

移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位設備儀器登記表（四）序號設備儀器名稱規(guī)格型號數(shù)量制造單位名稱設備檢驗有效期12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、有有效期規(guī)定的設備儀器必須填寫。

移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位設備儀器檢驗檢測情況登記表（五）序號設備儀器名稱規(guī)格型號檢驗單位檢驗檢測證書或報告編號檢驗檢測有效期12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、必須逐臺（件）填寫。

移動式壓力容器（氣瓶）充裝單位其它情況表（六）分包、外協(xié)情況序號分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱資格證編號1234申請書提交的文件資料序號文件資料名稱份數(shù)或頁數(shù)123457891企業(yè)承諾依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》和有關法律法規(guī)的規(guī)定，我單位承諾如下：1、所提交的全部申請材料真實、合法、有效。2、嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強制性標準的要求，承擔違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產生的一切后果。3、已按照行政許可有關規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項準備工作，可以隨時接受評審、審查或檢驗檢測。4、獲得許可后，嚴格按照有關法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產經營活動，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、未涉及特種設備違法違規(guī)行為或者涉嫌特種設備事故責任，正在接受調查處理。6、當前沒有對申請?zhí)胤N設備許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛