病例討論復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科沈健孫霞冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)病史患者，男性，75歲，體重61kg，身高160cm因“反復(fù)胸悶、胸痛6年，加重5月”于2010年11月29日入院，診斷為“冠心病、心絞痛、三支病變、PCI術(shù)后、高血壓?、笃?、慢性腎功能不全、胃炎”，在心內(nèi)科接受治療；冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)病史患者1998年即出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛的表現(xiàn)，服用硝酸酯類藥物可緩解；2001年行冠脈造影診斷為冠心病，至今先后放置了6根支架;2010年7月患者又出現(xiàn)胸痛癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)加劇，休息后緩解；故為進(jìn)一步治療收住入院。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)病史患者先后在2001年12月和2002年6月于長征醫(yī)院行冠脈造影和冠脈介入治療（CAG+PCI），放置了4根支架（具體不詳）；在2009年2月和2010年5月因胸痛癥狀無明顯緩解，在外院又分別行CAG+PCI（包括PTCA），并先后放置了2根支架，被確診為冠心病、三支病變。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)病史冠脈造影示（2010年5月）：右冠狀動(dòng)脈：近段狹窄50%，中段狹窄40%，遠(yuǎn)段狹窄70%；左前降支：開口處管壁不規(guī)則，原支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生；第一、二對(duì)角支開口處狹窄99%，中間支原支架植入處狹窄90%；回旋支：近段支架內(nèi)次全閉塞，中段長病支于發(fā)出第一鈍緣支后閉塞。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)既往史與個(gè)人史患者有高血壓史30余年，最高240/140mmHg，目前藥物控制BP波動(dòng)在130-150/70-80mmHg；服用藥物有：科素亞50mg，洛丁新10mg，絡(luò)活喜5mg，達(dá)利全6.25mg，波立維75mg，長效異樂定50mg。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)既往史與個(gè)人史2002年出現(xiàn)腎功能不全，服用“開同片”；2004年出現(xiàn)過“上消化道出血”，住院治療，服用過“胃達(dá)喜”有貧血史、高脂血癥（服用舒降之20mg）無煙酒嗜好冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)體檢與輔助檢查患者貧血貌，心肺聽診無異常；入院時(shí)體溫正常，BP=140/60mmHg，HR=76bpm；血常規(guī)：Hb=75g/L；腎功能：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L大便隱血（+++）冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)體檢與輔助檢查肝功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)正常ECG正常動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ諝猓?/p>

pH7.399

PO2 88

PCO2 34.7

HCO3- 22.8

BE-1.9冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)體檢與輔助檢查心超（2010年5月）：左室舒張功能減退，收縮功能未見異常主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度主動(dòng)脈瓣返流靜息狀態(tài)下各節(jié)段活動(dòng)未見異常EF=0.71冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)體檢與輔助檢查住院期間，行胃鏡、腸鏡、鋇劑灌腸及CT檢查發(fā)現(xiàn)患者患有升結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸多發(fā)息肉、胃體腫瘤；冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)2010年12月30日轉(zhuǎn)入普外科擬行結(jié)腸MT根治術(shù)（根治性右半結(jié)腸切除術(shù)）。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備藥物如絡(luò)活喜、科素亞、波立維、舒降之、長效異樂定、達(dá)利全等服用至術(shù)日晨；余無特殊準(zhǔn)備冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)麻醉方法：全麻+硬膜外誘導(dǎo)用藥：芬太尼0.2mg依托咪酯13mg利多卡因60mg司可林100mg異丙酚20mg冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)麻醉麻醉維持：安氟醚2%萬可松首劑4mg，追加1mg/次芬太尼追加0.1mg/次，共 0.2mg硬膜外阻滯硬膜外用藥：0.375%布比卡因試驗(yàn)量3ml誘導(dǎo)后追加3ml+3ml術(shù)中追加2ml/hr冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)ABPCVPSpO2RR呼氣末CO2ECG尿量動(dòng)脈血?dú)夤谛牟』颊咝杏野虢Y(jié)腸切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測BP：誘導(dǎo)時(shí)：190/65mmHg±術(shù)中：150-170/60-70mmHgHR：55-70bpmCVP：誘導(dǎo)時(shí)：10cmH2O±術(shù)中：14cmH2O±冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測SpO2、RR、ECG及尿量監(jiān)測正常動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

pH 7.337

PCO237.9

PO295

BE-5.2

HCO3-20.3冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)補(bǔ)液量和種類：Ringer's1000mlHES500ml少漿血400ml術(shù)中出血少（<400ml），輸少漿血400ml手術(shù)時(shí)間：2.5hr±術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛（芬太尼）冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后蘇醒術(shù)后入PACU，30min后拔管共觀察1hr，送入病房PACU中：BP：140-170/60-70mmHgHR：65-75bpmRR：14-16bpmSpO2：98%±冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后當(dāng)天情況術(shù)后當(dāng)晚（術(shù)后6hr）患者出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛、出冷汗、氣稍促，含服硝酸甘油不能緩解；查體：血壓150/65mmHg，心率增快（90bpm）律齊，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清、未聞及濕啰音。冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后當(dāng)天情況急診ECG：ST段壓低電解質(zhì)正常急查心肌酶譜、CTnT示：

CK206（10-170）

CK-MB3（0-23）

CK-MM203（10-110）

CTnT（-）冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后當(dāng)天情況處理：硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴加用抗凝藥物如速避凝、波立維、腸溶阿斯匹林維持循環(huán)穩(wěn)定、控制血壓冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后情況硝酸甘油連續(xù)應(yīng)用4天后停用進(jìn)食后口服消心痛、來適可、科素亞、絡(luò)活喜、達(dá)利全等藥物術(shù)后第7天再次出現(xiàn)胸痛不適表現(xiàn)急查ECG示ST-T改變（側(cè)壁和下壁）、CTnT（-）處理：加用硝酸甘油靜脈滴注2天術(shù)后第11天出院冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)問題術(shù)前如何進(jìn)行評(píng)估？還要做什么檢查嗎？術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方案麻醉管理中應(yīng)注意什么問題？如何處理？術(shù)后管理中的注意事項(xiàng)冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南

（ACC/AHA1996）擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無癥狀兩年內(nèi)作過心臟評(píng)估，至今無變化臨床評(píng)估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動(dòng)脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影

體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影

冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動(dòng)脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系心臟危險(xiǎn)程度分級(jí)計(jì)分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥

（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0

非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動(dòng)過速冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動(dòng)過速舒張壓過低前負(fù)荷增加低碳酸血癥冠狀動(dòng)脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動(dòng)過速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)體能評(píng)估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/h

平地走1~2個(gè)街區(qū)

短距離跑

每小時(shí)走3.2~4.8km

做重家務(wù)活，擦地板或搬動(dòng)重家俱

能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動(dòng)如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定性或嚴(yán)重心絞痛（CCSCIII或IV級(jí)）失代償性充血性心力衰竭冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)高危因素顯著的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病基礎(chǔ)上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)中危因素輕度心絞痛（CCSC分級(jí)I或II級(jí)）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù)低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲(chǔ)備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制