《血液腫瘤免疫及靶向藥物治療相關(guān)性感染預(yù)防及診治中國專家共識(2025年版)》解讀匯報人：xxx2025-04-25目錄02免疫治療藥物相關(guān)感染管理01共識背景與制定意義03分子靶向藥物相關(guān)感染管理04感染診斷與分級處理05特殊人群與新興療法注意事項06國內(nèi)實踐與未來展望共識背景與制定意義01免疫及靶向治療的發(fā)展現(xiàn)狀新型藥物涌現(xiàn)近年來，CD19/CD3雙抗、BCMA-CAR-T、BTK抑制劑等免疫及靶向藥物在血液腫瘤領(lǐng)域取得突破性進展，顯著提高了淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病的緩解率，但伴隨的感染風(fēng)險需系統(tǒng)管理。治療模式轉(zhuǎn)變中國本土化數(shù)據(jù)積累從傳統(tǒng)化療向精準靶向治療過渡，如PD-1/PD-L1抑制劑在霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用，使得感染譜從粒細胞缺乏相關(guān)感染轉(zhuǎn)向免疫微環(huán)境失衡導(dǎo)致的機遇性感染。隨著國產(chǎn)原研藥（如澤布替尼、信迪利單抗）的上市，亟需基于中國人群的感染防控數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，填補國際指南的空白區(qū)域。123病原體譜復(fù)雜化除傳統(tǒng)細菌感染外，免疫治療顯著增加真菌（如肺孢子菌）、病毒（EBV再激活）及非典型病原體（諾卡菌）感染風(fēng)險，診斷需結(jié)合二代測序等新技術(shù)。治療相關(guān)性感染的臨床挑戰(zhàn)時間窗特殊性不同藥物感染高峰差異顯著，如CD19-CAR-T治療后3個月內(nèi)以細胞因子風(fēng)暴相關(guān)膿毒癥為主，而BTK抑制劑長期使用可能引發(fā)慢性隱匿性真菌感染。多學(xué)科協(xié)作需求感染表現(xiàn)常與藥物不良反應(yīng)（如免疫相關(guān)性肺炎）重疊，需血液科、感染科、影像科聯(lián)合開展MDT討論，建立快速鑒別診斷流程。國內(nèi)外指南制定背景與必要性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新2024年《Blood》發(fā)表的國際多中心研究證實，預(yù)防性使用磺胺甲噁唑可使CAR-T治療患者肺孢子菌肺炎發(fā)生率降低72%，此類關(guān)鍵證據(jù)需及時納入指南。中國特殊國情考量我國結(jié)核病、乙肝攜帶者基數(shù)大，共識特別強調(diào)免疫治療前必須完成HBV-DNA篩查和結(jié)核潛伏感染評估，并給出具體干預(yù)閾值（如HBV-DNA>1000IU/mL需預(yù)防性抗病毒）。規(guī)范化診療缺口調(diào)研顯示國內(nèi)僅37%醫(yī)院建立靶向治療感染防控路徑，本共識首次提出分級管理策略（高危/中危/低危分層）及對應(yīng)監(jiān)測頻率（如高危組每周CMV-DNA檢測）。免疫治療藥物相關(guān)感染管理02抗CD20單抗（如利妥昔單抗）：通過靶向B細胞表面CD20抗原清除B細胞，顯著增加細菌（如肺炎鏈球菌）、病毒（如HBV再激活）及機會性感染（如PJP）風(fēng)險，需長期監(jiān)測免疫重建情況。PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）：通過解除T細胞抑制增強抗腫瘤免疫，但可能誘發(fā)免疫相關(guān)性肺炎（發(fā)生率3-5%）和結(jié)腸炎，需與感染性肺炎進行鑒別診斷。CAR-T細胞療法：因細胞因子釋放綜合征（CRS）和長期B細胞耗竭，需警惕重癥細菌敗血癥、真菌（如曲霉）及病毒（如CMV）感染，預(yù)處理方案中需包含抗感染prophylaxis?？笴D38單抗（如達雷妥尤單抗）：主要影響漿細胞功能，導(dǎo)致低丙種球蛋白血癥，常見呼吸道感染和帶狀皰疹復(fù)發(fā)，建議定期檢測IgG水平并補充免疫球蛋白。主要免疫治療藥物分類（抗CD20/CD38/PD-1等）B細胞耗竭抗CD20藥物導(dǎo)致體液免疫缺陷，持續(xù)6-12個月，使患者易感莢膜細菌（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌），需在治療前4周完成多糖疫苗（PPSV23）接種。T細胞功能抑制PD-1抑制劑可能引起特定器官（肺、肝、腸道）的免疫過度活化，同時增加結(jié)核分枝桿菌再激活風(fēng)險，治療前應(yīng)行T-SPOT.TB篩查。補體系統(tǒng)異常部分雙特異性抗體（如CD3/CD19）可激活補體級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致中性粒細胞減少相關(guān)膿毒癥，需密切監(jiān)測ANC并考慮G-CSF支持。黏膜屏障破壞BTK抑制劑（如伊布替尼）抑制PLCγ2信號通路，增加侵襲性真菌感染（如肺曲霉病）風(fēng)險，建議高?；颊呤褂貌瓷晨颠蛞患夘A(yù)防。免疫機制與感染風(fēng)險關(guān)聯(lián)01020304疫苗接種策略所有患者應(yīng)在治療前2-4周完成滅活疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗）接種，活疫苗（如MMR）僅用于特定免疫恢復(fù)期患者（CD4+>200/μL持續(xù)3個月）?？共《竟芾鞨BV陽性患者需在抗CD20治療前啟動恩替卡韋預(yù)防（HBsAg+）或監(jiān)測HBV-DNA（抗-HBc+），皰疹病毒高危人群應(yīng)長期使用阿昔洛韋預(yù)防。真菌預(yù)防標準接受CAR-T或allo-HSCT聯(lián)合靶向治療者，需采用棘白菌素類（如卡泊芬凈）或三唑類（如伏立康唑）預(yù)防，直至CD4+恢復(fù)至>200/μL且持續(xù)2個月。細菌感染預(yù)防對于B細胞耗竭療法，推薦復(fù)方新諾明（TMP-SMX）預(yù)防PJP至少3-6個月，青霉素V鉀可用于脾功能低下患者的肺炎球菌預(yù)防。預(yù)防性措施（疫苗接種/抗菌藥物預(yù)防）分子靶向藥物相關(guān)感染管理03常用靶向藥物（TKI/BCL-2抑制劑等）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如伊馬替尼、達沙替尼等，通過阻斷BCR-ABL信號通路治療慢性髓性白血病，但可能抑制T細胞功能，增加侵襲性真菌感染（如曲霉菌?。┖筒《荆ㄈ鏗BV再激活）風(fēng)險。BCL-2抑制劑（如維奈克拉）PI3K/mTOR抑制劑（如依維莫司）用于急性髓系白血病和慢性淋巴細胞白血病，顯著降低中性粒細胞計數(shù)，導(dǎo)致細菌（如肺炎鏈球菌）和真菌（如念珠菌）感染率升高，需聯(lián)合抗菌預(yù)防。抑制免疫細胞增殖和功能，易引發(fā)卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）和巨細胞病毒（CMV）感染，需定期進行PCR監(jiān)測和磺胺類藥物預(yù)防。123細菌感染占比最高達45%，提示靶向藥物治療中需優(yōu)先加強細菌感染的監(jiān)測與預(yù)防措施。細菌感染為主病毒感染風(fēng)險占比35%，凸顯病毒防控在靶向治療中的重要性，需優(yōu)化抗病毒策略。病毒感染次之真菌感染風(fēng)險相對較低（20%），但仍需警惕免疫抑制患者中的潛在威脅，完善真菌篩查體系。真菌感染較低特異性感染風(fēng)險（真菌/病毒/細菌）實驗室監(jiān)測微生物學(xué)檢查影像學(xué)評估藥物濃度監(jiān)測每周全血細胞計數(shù)（重點關(guān)注中性粒細胞<1.0×10?/L）、每月CMV/EBV-DNA定量PCR；TKI治療者每3個月檢測HBV-DNA和肝功能。疑似感染時需進行血培養(yǎng)、G試驗/GM試驗（真菌）、支氣管肺泡灌洗液宏基因組測序（mNGS）以提高病原體檢出率。對持續(xù)發(fā)熱患者需盡早行胸部CT排查肺曲霉病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者加做頭顱MRI排除隱球菌感染。使用伏立康唑或泊沙康唑時需監(jiān)測血藥濃度（目標>1mg/L），調(diào)整劑量以避免肝毒性或治療失敗。治療期間的監(jiān)測方案感染診斷與分級處理04微生物學(xué)檢測包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）等指標，用于評估感染嚴重程度和治療反應(yīng)，其中PCT對細菌感染特異性較高。炎癥標志物動態(tài)監(jiān)測影像學(xué)評估策略胸部CT推薦用于肺部感染早期篩查（尤其真菌感染的特征性結(jié)節(jié)影），腹部超聲/CT用于深部膿腫定位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染需結(jié)合頭顱MRI增強掃描。要求進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等病原學(xué)檢查，并結(jié)合快速分子診斷技術(shù)（如PCR、宏基因組測序）提高檢出率，尤其對免疫抑制患者需覆蓋細菌、真菌、病毒及非典型病原體。實驗室與影像學(xué)診斷標準輕中重度感染的分層管理輕度感染門診處理針對無發(fā)熱或低熱、器官功能穩(wěn)定的患者，可口服敏感抗生素（如β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類），但需每周復(fù)查炎癥指標并警惕免疫抑制患者的病情突變風(fēng)險。中度感染住院治療需靜脈使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類），覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌，同時進行病原學(xué)導(dǎo)向治療調(diào)整，必要時聯(lián)合抗真菌藥物（如棘白菌素類）。重度感染ICU監(jiān)護除抗感染治療外，需啟動血流動力學(xué)支持（血管活性藥物）、呼吸輔助（機械通氣）及免疫調(diào)節(jié)治療（如粒細胞集落刺激因子），對于粒缺伴發(fā)熱者需在4小時內(nèi)完成經(jīng)驗性抗生素輸注。重癥感染搶救流程建立中心靜脈通路，完成血培養(yǎng)雙套送檢，立即靜脈輸注美羅培南+萬古霉素+卡泊芬凈的三聯(lián)方案，同時進行血氣分析和乳酸監(jiān)測評估組織灌注。黃金1小時干預(yù)組建血液科、感染科、ICU、微生物實驗室的快速響應(yīng)團隊，每日聯(lián)合查房調(diào)整治療方案，對耐藥菌感染需引入臨床藥師參與藥物劑量優(yōu)化。多學(xué)科協(xié)作機制對72小時無反應(yīng)者考慮耐藥菌感染或非感染性發(fā)熱，需升級至多黏菌素B/替加環(huán)素，或啟動抗病毒（如西多福韋）、抗結(jié)核（利福平+異煙肼）的聯(lián)合方案。挽救性治療選擇特殊人群與新興療法注意事項05老年/兒童患者個體化策略老年患者免疫評估老年血液腫瘤患者常伴隨免疫功能衰退，需在治療前全面評估T細胞亞群、免疫球蛋白水平及疫苗接種史，推薦采用低強度預(yù)處理方案以減少感染風(fēng)險。兒童劑量調(diào)整預(yù)防性抗生素分級兒童患者代謝差異顯著，需根據(jù)體表面積或藥代動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整靶向藥物劑量，尤其注意BTK抑制劑和BCL-2拮抗劑的肝腎功能影響。老年患者優(yōu)先考慮喹諾酮類預(yù)防G-菌感染，兒童則推薦阿莫西林克拉維酸；侵襲性真菌預(yù)防需結(jié)合當?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)。123CRS期間IL-6水平升高導(dǎo)致黏膜屏障破壞，需在輸注后48小時內(nèi)啟動卡泊芬凈等廣譜抗真菌藥預(yù)防，并持續(xù)監(jiān)測β-D葡聚糖。CAR-T/BiTE等新療法的感染防控細胞因子釋放綜合征（CRS）相關(guān)感染CD19CAR-T治療后B細胞恢復(fù)期可能長達12個月，建議每月靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）維持IgG>400mg/dL，同時接種滅活疫苗需延遲至輸注后6個月。長期B細胞耗竭管理Blina-tumomab治療期間CD3+T細胞過度活化可能引發(fā)巨細胞病毒（CMV）再激活，推薦每周PCR監(jiān)測并預(yù)先采用纈更昔洛韋預(yù)防。雙特異性抗體（BiTE）的獨特風(fēng)險對合并慢性肉芽腫?。–GD）或WAS綜合征患者，需在治療前完成NBT試驗和基因檢測，避免使用PD-1抑制劑等可能加重免疫失調(diào)的藥物。合并免疫缺陷患者的處理原發(fā)免疫缺陷篩查HIV合并血液腫瘤患者需將ART治療與靶向藥物相互作用納入考量，如避免利托那韋與伊布替尼聯(lián)用，并維持CD4+>200/μL。繼發(fā)性免疫缺陷干預(yù)異基因造血干細胞移植患者需動態(tài)監(jiān)測CD4+/CD8+比值和胸腺輸出功能（TRECs），對于CMV血清學(xué)陽性受者建議延長來特莫韋預(yù)防至180天。移植后免疫重建監(jiān)測國內(nèi)實踐與未來展望06真實世界療效分析統(tǒng)計顯示血液腫瘤患者使用BTK抑制劑后，肺部真菌感染占比達43.2%（其中曲霉菌占67%），顯著高于傳統(tǒng)化療時代，這與藥物特異性免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)。感染譜系特征耐藥機制新發(fā)現(xiàn)二代測序數(shù)據(jù)顯示，BCL-2抑制劑耐藥病例中，線粒體凋亡通路相關(guān)基因突變檢出率達29.8%，為臨床聯(lián)合用藥策略提供分子依據(jù)?；趪鴥?nèi)多中心回顧性研究數(shù)據(jù)，CD19-CAR-T治療復(fù)發(fā)/難治B細胞淋巴瘤的完全緩解率達58.3%，但3級以上細胞因子釋放綜合征(CRS)發(fā)生率較歐美數(shù)據(jù)高12%，提示需優(yōu)化預(yù)處理方案和監(jiān)測體系。中國臨床數(shù)據(jù)與經(jīng)驗總結(jié)未被滿足的臨床需求目前缺乏針對肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整指南，尤其對于經(jīng)CYP3A4代謝的PI3Kδ抑制劑，現(xiàn)有藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)僅覆蓋輕度損傷患者。特殊人群用藥空白現(xiàn)有感染預(yù)測模型（如MASCC評分）對免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎的預(yù)測準確率僅61%，亟需整合PD-L1表達水平、淋巴細胞亞群等新型指標。生物標志物體系缺失雙特異性抗體治療后5年感染發(fā)生率、遲發(fā)型結(jié)核再激活等遠期風(fēng)險缺乏大宗病例隨訪，影響治療方案的持續(xù)性評估。長期隨訪數(shù)據(jù)不足新型藥物管理規(guī)范新增CD3/CD20雙抗的預(yù)防性IVIG使用指征，明確血清IgG<4g/L時應(yīng)啟動替代治療，并推薦治療前進行HBV核心抗體篩查（證據(jù)等級Ⅱa）。診斷