附件1:

北京市公共安全教育基地

分類(lèi)分級(jí)評(píng)估工作

申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位:

申請(qǐng)日期:年月日

填報(bào)和裝訂說(shuō)明

一、本表是“北京市公共安全教育基地”分類(lèi)分級(jí)評(píng)估的重要依

據(jù)。所列各欄目應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，各項(xiàng)內(nèi)容必須真實(shí)客觀，表達(dá)準(zhǔn)確清晰。

二、用A4紙打印，左側(cè)裝訂，分別蓋章，電子版、掃描件、紙

質(zhì)版各1份。不必另行制作封面，不宜采用膠圈、文件夾等帶有突出

棱邊的裝訂方式。

三、應(yīng)嚴(yán)格按照本表格式填寫(xiě)和打印，不得自行改變版式、刪除

和增加欄目。

四、表中有選擇項(xiàng)的欄目，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)的口內(nèi)打勾（J）。

一、基本情況

基地名稱(chēng)

基地地址

單位性質(zhì)□政府部門(mén)口事業(yè)單位□企業(yè)單位□其他（）

單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話

單位聯(lián)系人聯(lián)系電話

聯(lián)系人郵箱單位傳真

基地面積基地網(wǎng)址

是否為違章建筑□是□否

口室內(nèi)基地口室外基地口室外結(jié)合基地

場(chǎng)所屬性□公共安全類(lèi)教育館（基地）口科技館口文化教育館

□其他場(chǎng)館（請(qǐng)注明：）

申請(qǐng)類(lèi)型□初次申請(qǐng)口復(fù)評(píng)申請(qǐng)口級(jí)別變更申請(qǐng)

擬申請(qǐng)級(jí)別□綜合一級(jí)口綜合二級(jí)口綜合三級(jí)口專(zhuān)項(xiàng)基地

單位管理人員數(shù)安全教育講師數(shù)

政府資金

每年基地投入資金情

其他投入

況（萬(wàn)元）

（說(shuō)明來(lái)源）

單位名稱(chēng)

詳細(xì)地址

主管單位情況郵政編碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

二、資源與能力狀況

年總受眾量（萬(wàn)人次/年，含外仕培訓(xùn)）

基地單日峰值受眾量（人次/天）

基地設(shè)計(jì)接待量（人次/年）

是否有移動(dòng)宣教設(shè)備移動(dòng)設(shè)備涉及門(mén)類(lèi)

每年外出活動(dòng)次數(shù)

承擔(dān)或參與國(guó)家、市級(jí)、區(qū)級(jí)安

全教育活動(dòng)情況（可另附）

用于安全教育的

基地建筑面積平方米平方米

室外面積

簡(jiǎn)述（上限800字）

安全教育展項(xiàng)介紹（含展品名

稱(chēng)、數(shù)量、內(nèi)容、手段等）

簡(jiǎn)述（上限300字）

特色介紹

三、申請(qǐng)單位介紹

（包括已被命名情況、綜合安全教育績(jī)效情況、載體與資源情況、創(chuàng)新能力介紹,

2000字以?xún)?nèi)）

四、推薦審核意見(jiàn)

申請(qǐng)單位法人代表意見(jiàn)：

法人代表簽字：?jiǎn)挝簧w章

年月B

主管單位意班:

負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章

年月0

推薦單位