臨床腰椎間盤突出癥流行病學(xué)、病因、發(fā)病機制、治療、診斷、鑒別診斷等診療要點腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害病人身心健康。LDH是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。一、腰椎相關(guān)解剖（1）腰椎椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸腰段椎管的形狀腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）（2）椎間盤（3）韌帶（4）椎間盤與神經(jīng)根二、流行病學(xué)LDH好發(fā)于成年人。至少95%的LDH發(fā)生于L4-5和L5-S1。國外相關(guān)研究顯示：LDH發(fā)病率大約2%～3%，而35歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5%。三、病因1.退行性改變

腰椎間盤退行性改變是LDH發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。2.損傷

體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH發(fā)生的重要因素。3.腰骶先天異常

腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓升高，易發(fā)生退變和損傷。4.遺傳因素

有色人種發(fā)病率較低。編碼結(jié)構(gòu)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D受體等因素與LDH患病風(fēng)險增加相關(guān)。5.其它妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH的危險因素。四、發(fā)病機制1.椎間盤退變

椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構(gòu)成。隨著年齡增大等因素導(dǎo)致椎間盤退變時，II型膠原減少而I型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。椎間盤本身缺乏血液供應(yīng)，一旦變性、損傷，很難自我修復(fù)。2.機械應(yīng)力損傷

久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內(nèi)的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應(yīng)，加速椎間盤退行性改變，最終發(fā)展為LDH。3.免疫炎癥

突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。髓核可作為一種自身抗原，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，促進LDH的發(fā)生發(fā)展。4.細胞外基質(zhì)代謝失衡

正常椎間盤中，基質(zhì)金屬蛋白酶/金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態(tài)平衡，一旦失衡會影響細胞外基質(zhì)的降解，導(dǎo)致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。LDH發(fā)病過程及機制非常復(fù)雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結(jié)果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腰痛腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復(fù)發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。（2）下肢疼痛下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺異?；蚵槟?。大部分LDH發(fā)生在L4-5和L5-S1，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。少數(shù)高位LDH，使L2-4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。（3）馬尾神經(jīng)癥狀中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。2.體征（1）一般體征腰椎側(cè)凸，跛行。腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側(cè)椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發(fā)遠端放射性不適。（2）特殊體征①立位檢查腰椎姿勢異常，生理前凸變小、消失，甚至變?yōu)楹笸?，不同程度?cè)凸，腰部壓痛點；這可引發(fā)下肢放射痛或麻木感，腰椎活動受限。②直腿抬高試驗及加強試驗患者平躺著，雙腿伸直，被動抬高患肢。正常人下肢抬高到約70°時感腘窩(膝后區(qū))不適。腰椎間盤突出癥患者抬高在70°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛或麻木，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性患者中，緩慢降低患肢高度，待癥狀消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)產(chǎn)生下肢癥狀稱為加強試驗陽性。③股神經(jīng)牽拉試驗患者俯臥位或側(cè)臥位，下肢伸直，檢查者一手壓住骶部，另一手握住患側(cè)踝部，過度后伸，如出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉痛為陽性。陽性提示L2/3、L3/4椎間盤突出癥。④仰臥挺腹試驗患者仰臥，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面；如果患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者則為陽性。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)①感覺障礙受累脊神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺異常。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。②肌力下降受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現(xiàn)肌萎縮。L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降。S1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。③反射異?；紓?cè)腱反射減弱或消失。膝腱反射異常多見于L4神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失，常見于S1神經(jīng)根受壓。提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降，常見于馬尾神經(jīng)受累。3.影像學(xué)表現(xiàn)X線、CT、MRI等。CT與MRI診斷LDH在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI對軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。LDH病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT檢查。六、診斷與鑒別診斷1.診斷

LDH診斷必須結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經(jīng)應(yīng)與MRI或CT顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側(cè)直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5項標(biāo)準(zhǔn)中，符合其中3項，結(jié)合第6項，即可診斷為LDH。（2）注意事項①腰痛不是診斷LDH的必要條件，但病人常有腰痛病史；②單純MRI、CT等影像學(xué)診斷不能作為診斷LDH依據(jù)；③脊髓造影術(shù)為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦；④神經(jīng)電生理檢查和紅外熱成像檢查對LDH診斷意義有限，不做常規(guī)推薦；⑤對于多節(jié)段LDH，難以明確主要責(zé)任椎間盤節(jié)段時，可采用椎間盤造影術(shù)和選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)來明確責(zé)任節(jié)段。2.鑒別診斷LDH需要與存在腰腿痛表現(xiàn)的疾病鑒別，有：梨狀肌綜合癥腰椎管狹窄癥腰椎腫瘤腰椎感染馬尾神經(jīng)瘤腰椎滑脫癥強直性脊柱炎等七、治療多數(shù)LDH病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應(yīng)根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、椎間盤突出的位置及相應(yīng)神經(jīng)根受壓嚴重程度，采取個體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及物理治療等。非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH病人一線治療，一般保守治療至少4～6周，包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥物治療等。雖然多數(shù)LDH獲益于保守治療，但有證據(jù)表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面優(yōu)于長期保守治療病人。1.一般治療

急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長期臥床，鼓勵病人進行適當(dāng)?shù)?、有?guī)律的日常活動，活動時可佩帶腰圍。LDH病人根據(jù)情況可進行牽引、推拿、按摩等一般治療。此外，正確的健康宣教，對預(yù)防復(fù)發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。2.藥物治療

3.微創(chuàng)手術(shù)與治療①軟組織松解術(shù)②注射治療選擇性神經(jīng)根注射骶管注射腰交感神經(jīng)節(jié)注射腰脊神經(jīng)后支注射③射頻熱凝術(shù)④經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)⑤經(jīng)皮椎間盤等離子消融術(shù)⑥經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復(fù)術(shù)⑦經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)⑧經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)⑨經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)4.手術(shù)治療

經(jīng)嚴格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術(shù)處理時，可考慮手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng)損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉(zhuǎn)椎間盤突出。5.物理治療牽引療法體外沖