國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療廣州市第八人民醫(yī)院陳諧.概念1981年報(bào)告第一例艾滋病(AIDS)。1987年首先開(kāi)始使用核苷類藥品抗HIV治療。1994年蛋白酶克制劑推向臨床應(yīng)用。1995年開(kāi)始應(yīng)用兩類藥品的聯(lián)用，正式拉開(kāi)了聯(lián)合抗病毒的帷幕。但命名各異。1.Coktailtherapy雞尾酒療法是華裔美籍出名科學(xué)家何大一(DavidHo)提出的對(duì)HIV的治療辦法。2.Combinationtherapy聯(lián)合療法3.HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療都是指聯(lián)合應(yīng)用作用于逆轉(zhuǎn)錄病毒復(fù)制的不同環(huán)節(jié)的藥品達(dá)成對(duì)HIV復(fù)制的克制,是針對(duì)HIV/AIDS的病因治療。美國(guó)于1995—1997年由于普遍實(shí)施了HAART治療，最常見(jiàn)的HIV有關(guān)疾病的發(fā)生率及住院人數(shù)均下降了60%-80%，艾滋病的死亡率下降了44%，HIV感染的流行也明顯下降。二.ARVs的作用機(jī)制及分類依其作用位點(diǎn),分成兩類1.抗逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑RTIs：核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑NRTIs；非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑NNRTIs2.蛋白酶克制劑PIs正在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn),可望用于治療HIV的有50余種。已被FDA同意的有16種。已得到批文在我國(guó)可購(gòu)得的有8種?？鼓孓D(zhuǎn)錄酶克制劑RTIsHIV進(jìn)入淋巴細(xì)胞開(kāi)始復(fù)制時(shí)需要一種逆轉(zhuǎn)錄酶，RTIs就是阻斷逆轉(zhuǎn)錄酶的活力，從而阻斷HIV早期的生命周期，減少病毒的復(fù)制。NRTIs能競(jìng)爭(zhēng)性地?fù)饺胄潞铣珊塑真?，并終止鏈的繼續(xù)合成，HIVRNA不能逆轉(zhuǎn)錄成前病毒DNA。NNRTIs與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶催化活性部位的鄰近區(qū)域結(jié)合而克制酶的活性；其特點(diǎn)是半哀期長(zhǎng)。蛋白酶克制劑PIsHIV進(jìn)入淋巴細(xì)胞的染色體內(nèi)形成前病毒，經(jīng)蛋白酶作用而成為完整的病毒。PIs阻斷HIV復(fù)制過(guò)程中所需蛋白酶活性而克制病毒復(fù)制。PIs可進(jìn)入涉及外周血在內(nèi)的多個(gè)組織器官而發(fā)揮抗病毒作用，因而療效持久而進(jìn)一步。核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齊多夫定Didanosis(DDI)去羥肌苷Z(yǔ)alcitabine(DDC)扎西他濱Stavudine(D4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韋Combivir(AZT+3TC)雙汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三協(xié)維（商品名）

非核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NNRTIs）

通用名中文名Nevirapine(NVP)奈韋拉平

Efavirdine(EFV)依非韋倫

Delavirdine(DLV)地拉韋定蛋白酶克制劑

（Proteaseinhibitor））通用名中文名Saquinavir(Fortovase或Invirase)沙奎那韋（軟膠囊或硬膠囊）Indinavir(IDV)印地那韋

Ritonavir(RTV) 利托那韋Nelfinavir(NFV) 奈非那韋Amprenavir(APV) 安普那韋Lopinavir/ritonavir 洛匹那韋/利托那韋HAART的發(fā)展歷程單一的核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑兩核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑HAARTHAART的益處1995~1997年，在美國(guó)，由于普遍實(shí)施HAART治療，最常見(jiàn)的HIV有關(guān)疾病的發(fā)病率下降了60%~80%，住院人數(shù)下降了60%~80%，死亡率下降了44%HIV的流行率減少ReducedmorbidityandmortalityrelatedtoAIDSsinceHAART

1994 1995 1996 1997%40302010DeathsMACCMVPneumoc.fromPalella,98現(xiàn)在的治療目的

病毒學(xué)目的：最大程度地減少病毒載量將其維持在不可檢測(cè)水平的時(shí)間越長(zhǎng)越好免疫學(xué)目的：維持免疫功效獲得免疫功效重建和/或部分免疫重建終極目的：延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量

UltimateGoalofHAARTRelativeLevelsMonthsYearsAfterHIVInfectionCD4+T-cellsPlasmaHIVViremiaAcuteHIVinfectionSymptomLimitofdetection治療藥品選擇的原則:1. 巳證明有效。2. 互相有協(xié)同作用。3. 無(wú)交叉耐藥性。4. 無(wú)積蓄毒性。5. 使用方便。不推薦使用：1.單一藥品：對(duì)HIV克制達(dá)不到抱負(fù)效果，且易引發(fā)耐藥發(fā)生。2.d4T+AZT，因克制HIV差、毒副作用疊加、代謝互相干擾致克制HIV作用削弱。3.普通不推薦2個(gè)NRTIS，因不能達(dá)成持久克制HIV復(fù)制的目的。四：療效觀察治療目的病毒學(xué)目的：最大程度地減少病毒載量，將其維持在可檢測(cè)水平下列的時(shí)間越長(zhǎng)越好。免疫學(xué)目的：維持免疫功效，獲得免疫重建或部分免疫重建。終極目的：延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。如果是合理的用藥組合及良好的依從性，用藥后應(yīng)達(dá)成：1.4-8周病毒載量下降1log2.6個(gè)月病毒載量降到敏感的檢測(cè)辦法的可檢測(cè)限下列（undetectable）3.CD4數(shù)目逐步上升，4.不發(fā)生新的機(jī)會(huì)性感染，原有的機(jī)會(huì)性感染不復(fù)發(fā)。國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療免費(fèi)治療的總目的

減少我國(guó)HIV感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率具體目的

提供長(zhǎng)久關(guān)心服務(wù)，并為符合治療條件的病人提供長(zhǎng)久抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療個(gè)體依從性比率達(dá)成95%，并實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的病毒克制，將治療的重點(diǎn)放在治療前準(zhǔn)備與治療支持在接受規(guī)范的抗病毒治療一年后，95％的病人能夠重返工作崗位或從事其它的生產(chǎn)性勞動(dòng)接受抗病毒治療病人的三年存活率不不大于50％通過(guò)有效的病毒克制，減少HIV的傳輸，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)防止的重視，激勵(lì)人們進(jìn)行HIV檢測(cè)，并且謀求關(guān)心及有效的治療堅(jiān)持用可持續(xù)性治療方略，以減少各地區(qū)耐藥性的出現(xiàn)定時(shí)監(jiān)督和上報(bào)治療數(shù)據(jù)免費(fèi)治療的對(duì)象

全部農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費(fèi)治療的范疇

國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥品共7種其它有關(guān)費(fèi)用，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、機(jī)會(huì)性感染治療的費(fèi)用，應(yīng)按照減免的原則，由各地方財(cái)政安排解決開(kāi)始抗病毒治療前的核心規(guī)定成立有專家組：組員構(gòu)成、職責(zé)設(shè)有指定醫(yī)院建立家庭治療與指定醫(yī)院、專家組間的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)制訂有治療管理、藥品管理規(guī)范建有數(shù)據(jù)收集上報(bào)系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)和精確人員培訓(xùn)病人治療前的準(zhǔn)備

一、依從性準(zhǔn)備的評(píng)定在抗病毒治療開(kāi)始前，務(wù)必要確保病人對(duì)抗病毒治療有高度的依從性?？砂才哦啻晤A(yù)約門診以篩選出依從性好的病人。在門診時(shí)應(yīng)向病人解釋治療方案，向病人提供有關(guān)抗病毒藥品和嚴(yán)格依從性的必要性信息，以及如何面對(duì)可能產(chǎn)生的藥品副反映。建議在正式開(kāi)始抗病毒治療前安排最少3次（最佳更多次）預(yù)約門診。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人依從性有疑慮，則應(yīng)為病人營(yíng)造支持性環(huán)境，協(xié)助他們提高依從性，而不應(yīng)當(dāng)不提供治療?？共《局委煹呐R床評(píng)定抗病毒治療臨床評(píng)定的要素1、確診HIV感染，辦法涉及：病史和體檢自愿咨詢和檢測(cè)（成果來(lái)自規(guī)定檢測(cè)但沒(méi)有住院或謀求臨床護(hù)理的患者）利于診療的咨詢和檢測(cè)2、確立艾滋病的狀況，例如，與否存在機(jī)會(huì)性感染

探討與否需要開(kāi)始抗病毒藥品治療何時(shí)開(kāi)始治療以及采用哪種方案在綜合考慮病人以往病史、臨床體現(xiàn)和CD4檢測(cè)成果的狀況下，擬定病人的疾病分期3、探討依從性及其它問(wèn)題免費(fèi)抗病毒藥品治療入選條件確診HIV感染。符合醫(yī)學(xué)入選條件原則（涉及臨床和實(shí)驗(yàn)室原則）。完畢治療前準(zhǔn)備（涉及臨床準(zhǔn)備、依從性、教育以及家庭／同伴支持）。醫(yī)學(xué)入選原則臨床和實(shí)驗(yàn)室原則WHO分期III或IV期CD4細(xì)胞不大于200/mm3或總淋巴細(xì)胞不大于1200/mm3特殊考慮狀況CD4在200-350/mm3之間，1年內(nèi)快速下降不不大于30%CD4在200-350/mm3之間，有活動(dòng)性結(jié)核妊娠尚未達(dá)成治療原則的感染者：每六個(gè)月進(jìn)行CD4隨訪，其它醫(yī)療服務(wù)成人/青少年開(kāi)始抗病毒治療原則臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)特殊考慮事項(xiàng)WHO分期IV期

WHO分期III期

有癥狀疾病

肺外結(jié)核CD4<200/mm3

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1200/mm3CD4介于200～350//mm3之間的病人，一年內(nèi)快速下降>30%活動(dòng)性結(jié)核、且200/ml<CD4<350/ml妊娠–參見(jiàn)“特殊情況－孕婦”抗病毒治療的臨床評(píng)定（續(xù)）獲取基本實(shí)驗(yàn)室支持，擬定基線實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)成果必需開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)：HIV抗體檢測(cè)；血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積水平基本檢測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝功效實(shí)驗(yàn)（LFT）和腎功效實(shí)驗(yàn)（RFT）；血糖；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)建議開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)：CD4；淀粉酶；膽紅素；脂質(zhì)可選檢測(cè)：病毒載量實(shí)驗(yàn)室基線檢測(cè)全部治療方案體重

血糖–空腹肌酐CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)HbSAg、Anti-HCV胸部X線檢查ALT含下列藥品的方案AZTHb,WBC,EFV妊娠檢測(cè)，膽固醇，甘油三酯IDV膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（在>12小時(shí)空腹后），血尿D4T膽固醇，甘油三酯下列狀況不要開(kāi)始抗病毒治療：患者的主動(dòng)性沒(méi)有被調(diào)動(dòng)起來(lái) 患者沒(méi)有被提供強(qiáng)化咨詢治療不能繼續(xù) 患者的腎／肝功效差患者沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，沒(méi)有CD4計(jì)數(shù)有關(guān)信息無(wú)法開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)無(wú)法提供機(jī)會(huì)性感染的診療和治療處在急性期機(jī)會(huì)性感染（涉及結(jié)核）患者患有晚期無(wú)法治愈的疾病，如大腦淋巴瘤推遲治療有嚴(yán)重慢性病者，需要先解決潛在的疾病疾病狀態(tài)可影響病人治療的依從性和辨識(shí)藥品副反映的能力。如果病人未能完畢預(yù)約門診隨訪，并且在多個(gè)改善其依從性的努力均未能奏效的狀況下，臨床醫(yī)師也可作出推遲抗病毒治療的決定艾滋病免費(fèi)抗病毒治療藥品名錄核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑(NRTIs)齊多夫定（AZT/ZDV）司它夫定（d4T）去羥基苷(ddI)拉米夫定(3TC)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑(NNRTIs)奈維拉平(NVP)依非偉侖（EFV）蛋白酶克制劑(PIs)茚地那韋(IDV)抗病毒治療方案

全部一線治療方案均包含三種抗病毒藥品，其中涉及兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NRTI）類藥品和一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NNRTI）類藥品。免費(fèi)藥品的組合AZT+3TC+NVPAZT+ddI+NVP+EFV+EFV+IDV+IDV

d4T+3TC+NVPddI+d4T+NVP+EFV+EFV+IDV+IDV如何判斷治療失敗1.臨床失?。和ㄟ^(guò)疾病進(jìn)展來(lái)評(píng)定，如在啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個(gè)月后發(fā)生了新的機(jī)會(huì)性感染。2.免疫學(xué)失敗：進(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)CD4計(jì)數(shù)下降，低于了病人的基線CD4水平，不能用其它合并感染來(lái)解釋。3.病毒學(xué)失?。哼M(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)病毒載量持續(xù)升高，提示病毒對(duì)抗病毒治療耐藥。治療失敗的臨床體現(xiàn)1出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進(jìn)展的新的機(jī)會(huì)性感染或惡性腫瘤先前的機(jī)會(huì)性感染重新出現(xiàn)HIV感染W(wǎng)HO分期三期狀況（涉及但不僅限于HIV消瘦、不明病因的慢性腹瀉、不明病因的持續(xù)發(fā)熱、復(fù)發(fā)性侵襲性細(xì)菌感染或者復(fù)發(fā)性/持續(xù)性粘膜念珠菌感染）出現(xiàn)或復(fù)發(fā)治療失敗的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)原則CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到或低于治療前的基線，沒(méi)有其它隨著感染能解釋短期的CD4下降

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)由治療峰值下降>50%，沒(méi)有其它隨著感染能解釋短期的CD4下降結(jié)核與HIV混合感染病人的抗病毒治療CD4計(jì)數(shù)

治療推薦

CD4<200／mm3或淋巴細(xì)胞總數(shù)<1200/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核的治療，在治療結(jié)核兩個(gè)月后再開(kāi)始抗病毒治療

任意CD4水平、肺外結(jié)核?？菇Y(jié)核的治療，如果結(jié)核治療能夠耐受（兩周至兩個(gè)月），應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療，不必考慮CD4計(jì)數(shù)

CD4200～350/mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，在完成結(jié)核治療后立即開(kāi)始抗病毒治療

CD4>350mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)。如果CD4較基線水平下降超過(guò)30%，且CD4<350mm3，開(kāi)始抗病毒治療。如果臨床覺(jué)得有必要也可開(kāi)始治療

沒(méi)有條件做CD4檢測(cè)

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，如果為WHOIII／IV期，應(yīng)在結(jié)核治療兩個(gè)月后開(kāi)始抗病毒治療

結(jié)核與HIV混合感染病人的抗病毒治療

推薦方案：d4T+3TC150mg每日2次+EFV(600mg)每日一次備選方案：d4T+3TC150mg每日2次+LPV/RTV(400/100mg每日2次)，或d4T+3TC150mg每日2次+ABC300mg每日2次。d4T+3TC150mg每日2次+NVP，僅在沒(méi)有其它方案它選擇時(shí)使用劑量d4T：體重<60kg，30mg每日2次體重>60kg，40mg每日2次如果使用NVP：200mg每日1次，連服14天，然后200mg每日2次獲準(zhǔn)在我國(guó)使用的8種(已上市7種)藥品的劑量、毒副作用。1．AZT(ZDV,疊氮胸苷,齊多夫定)是NRTIs劑型：100mg、300mg，使用方法：200mg每日三次或300mg每日兩次或與3TC合用，如Combivir+，1片每日兩次，或與abacavir和3TC如Trizivir++合用，1片每日兩次食物影響：進(jìn)食不影響服藥，餐后服。腎功效不全時(shí)：當(dāng)血肌苷去除率10ml/分時(shí)，AZT應(yīng)服用半量。特點(diǎn)：血腦屏障透過(guò)率60%。AZT

利巴韋林克制ZDV的磷酸化；如果可能這種聯(lián)合使用應(yīng)當(dāng)避免。

AZT的毒副反映骨髓克制作用：與本身骨髓的儲(chǔ)存、用藥劑量及病人所處的疾病階段有關(guān)【臨床體現(xiàn)】貧血多發(fā)生于治療后的4—6周；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的下降多發(fā)生在12—24周；

AZT毒副反映的解決【治療】動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化狀況；若中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不大于750/mm3,血紅蛋白不大于7g/dL時(shí)停藥；予以輸成分血、集落細(xì)胞刺激因子、促紅細(xì)胞生成素等對(duì)癥治療。AZT毒副反映和解決肌病【臨床體現(xiàn)】骨骼肌的無(wú)力、酸痛、肌肉消失心肌炎、心肌病（不除外與HIV感染本身有關(guān)）【治療】停藥2—4周后可恢復(fù)對(duì)癥解決

AZT毒副反映和解決共性的副作用乳酸酸中毒/嚴(yán)重的肝脂肪變性腫大其它全身背痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、唇腫、感冒癥狀、心血管癥狀、頭暈、血管擴(kuò)張消化系統(tǒng)便秘、腹瀉、腹痛、吞咽困難、腹脹、肛門出血呼吸系統(tǒng)胸痛、咳嗽、呼吸困難AZT皮膚痤瘡、皮膚與指甲色素從容（2-6w）、蕁麻疹、瘙癢血液系統(tǒng)淋巴腺病變肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、肌痙攣、震顫精神焦慮、抑郁、情感脆弱、敏銳力缺失、緊張、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、眩暈感官系統(tǒng)弱視、畏光、味覺(jué)異常、聽(tīng)力喪失泌尿系統(tǒng)多尿、尿頻、尿急、排尿困難AZT毒副反映和解決肝損害多發(fā)生在治療后的2-3周，可逆性。致癌性高劑量，小鼠可致癌

2、去羥肌苷Didanosis(DDI)

NRTIs，劑型：25，50，100mg可嚼/緩釋片劑使用方法：＞60kg：200mg每日兩次（片劑），或400mgqd#（片劑）＜60kg：125mgbid（片劑），或250mgqd（片劑）食物影響:水平下降55%。進(jìn)食前半小時(shí)或之后2小時(shí)服用特點(diǎn)：血腦屏障透過(guò)率20%2、去羥肌苷Didanosis(DDI)毒付作用：（1）、外周神經(jīng)炎，發(fā)生率為1%～12%，體現(xiàn)手足麻木、疼痛等。（2）、胰腺炎，發(fā)生率為1%～9%，既往有胰腺炎病史、進(jìn)展期患者、酒精中毒、使用引發(fā)胰腺炎藥品為其有關(guān)因素。（3）、胃腸道反映：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。（4）、其它：骨髓克制、肝損害、皮疹。解決：（1）、外周神經(jīng)炎：預(yù)先告知患者其體現(xiàn)并予警惕，避免與引發(fā)外周神經(jīng)炎的其它藥物同用，必要時(shí)減量或停用。（2）、胰腺炎：注意監(jiān)測(cè)淀粉酶，>2倍時(shí)停藥。（3）、肝損害：予護(hù)肝降酶藥品。（4）、胃腸道反映及皮疹：予對(duì)癥解決。3、司他夫定Stavudine(D4T)NRTIs，劑型：15,20mg膠囊，使用方法：體重>60公斤，每次40mg；每日2次，體重<60公斤，每次30mg；每日2次，口服。不受食物影響。特點(diǎn)：FDA推薦用于治療對(duì)AZT、ddI，不能耐受或無(wú)效者。副作用：外周神經(jīng)炎、胰腺炎、脂肪丟失、乳酸酸中毒、肝炎。與AZT有拮抗作用，不可聯(lián)用。3、司他夫定Stavudine(D4T)毒付作用：（1）、外周神經(jīng)炎，發(fā)生率為15%～21%，既往有外周神經(jīng)炎病史時(shí)發(fā)生率更高，體現(xiàn)為手足麻木、針刺感、疼痛等。（2）、其它不良反映：胰腺炎、肝炎、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等。解決：（1）、外周神經(jīng)炎：預(yù)先告知患者其體現(xiàn)并予警惕，避免與引發(fā)外周神經(jīng)炎的其它藥品同用，必要時(shí)減量或停用。（2）、胰腺炎：注意監(jiān)測(cè)淀粉酶，>1.5～2倍時(shí)停藥。（3）、肝損害：予護(hù)肝降酶藥品。

（4）、胃腸道反映：予對(duì)癥解決。4、拉米夫定或益平維Lamivudine(3TC)NRTIs。使用方法：300mgQd使用安全，無(wú)明顯毒副作用。特點(diǎn)：對(duì)AZT耐藥株有效?，F(xiàn)Glaxowellcome生產(chǎn)的Combivir（雙肽芝）每片含AZT300mg，3TC150mg,因此，成人1片Bid即可，提高了用藥的依從性。4、拉米夫定Lamivudine(3TC)毒付作用：輕微，其耐受性相對(duì)較好。（1）可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、嚴(yán)重脂肪變性和肝腫大，發(fā)生率低，特別好發(fā)于婦女，并在使用其它核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑時(shí)，可危及生命。(2)其它不良反映：偶有頭痛、惡心、腹瀉。解決：（1）、監(jiān)測(cè)肝功效、B超、碳酸氫根等，若轉(zhuǎn)氨酶水平快速增加，進(jìn)行性肝大或明顯乳酸性酸中毒，應(yīng)停止用藥。（2）、婦女避免與司他夫定或去羥肌苷聯(lián)合應(yīng)用，除非擬定這種聯(lián)合用藥的益處明顯高于危險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)用，否則可能造成乳酸性酸中毒和肝損害。5、阿巴卡韋Abacavir(ABC)NRTIs，是Glaxowellcome公司產(chǎn)品。劑型：300mg片劑、20mg/mL口服溶液使用方法：300mg/片，300mgBid進(jìn)食不影響，酒精使ABC水平增加41%特點(diǎn)：可用于耐AZT、d4T者。與ddI和3TC有交叉耐藥。

5、阿巴卡韋Abacavir(ABC)毒付作用：（1）、過(guò)敏反映：發(fā)熱、皮疹、疲勞、胃腸癥狀、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、腹痛、呼吸困難、咽喉痛等；普通在6周內(nèi)發(fā)生。（2）、可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、嚴(yán)重脂肪變性和肝腫大。（3）、與其它抗病毒藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)脂肪和糖代謝異常，脂肪重新分布。（4）、其它不良反映：惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等。Abacavir的超敏反映約發(fā)生在治療開(kāi)始的11天94%的病人發(fā)生在6周之內(nèi),過(guò)敏后二次服藥可能致命。常見(jiàn)的癥狀發(fā)熱(80%),普通39~40℃皮疹(70%),皮疹非特性性，斑丘疹或蕁麻疹消化道癥狀(50%)不適(40%)解決：（1）、出現(xiàn)急性過(guò)敏反映體現(xiàn)時(shí)，即使不能判斷與否為高過(guò)敏反映，也需停藥觀察，二次用藥有致命危險(xiǎn)。（2）、嚴(yán)禁與酒精同服，由于兩者均通過(guò)乙醇脫氫酶代謝，使ABC的血漿濃度產(chǎn)生中度下降。（3）、監(jiān)測(cè)肝功效、B超、碳酸氫根等。若轉(zhuǎn)氨酶水平快速增加，進(jìn)行性肝大或明顯乳酸性酸中毒，應(yīng)停止用藥。（4）、其它不良反映：對(duì)癥解決。6.奈韋拉平(NVP，Nevirapine)

NNRTIs，劑型：200mg片劑、50mg/5mL口服溶液使用方法：200mg/片，200mgQDx14天，然后200mgBid，口服。防止母嬰傳輸分娩開(kāi)始時(shí)服200mg，嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)服2mg/kg1次。食物不影響Nevirapine和其它藥品的互相作用酮康唑水平：酮康唑下降63%NVP增加15-30%劑量：無(wú)推薦劑量利福平水平：NVP下降37%無(wú)推薦劑量利福布丁水平：NVP下降16%不須調(diào)節(jié)劑量克拉霉素水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。不須調(diào)節(jié)劑量。Nevirapine和其它藥品的互相作用口服避孕藥水平：乙炔基雌二醇下降靠近20%。使用替代物或其它辦法美沙酮水平：NVP不變化，美沙酮明顯下降。滴定美沙酮的影響劑量。佳息患（IDV）水平：IDV下降28%，NVP無(wú)影響劑量：IDV1000mg每8小時(shí)1次,NVP原則用量Ritonavir(RTV)水平：RTV下降11%，NVP無(wú)影響劑量：均原則用量

Nevirapine和其它藥品的互相作用

Saquinavir(SQV)水平：SQV下降25%，NVP無(wú)影響劑量：無(wú)資料Nelfinavir(NFV)水平：NFV增加10%，NVP無(wú)影響劑量：均原則用量Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV)水平：LPVCmin下降55%劑量：從應(yīng)用蛋白酶克制劑的病人的經(jīng)驗(yàn)中推薦LPV/r533/133mg每日兩次，NVP原則用量Nevirapine不良反映：1.皮疹不癢的斑丘疹。嚴(yán)重者(發(fā)熱、水腫、水皰)要停藥。2.肝損害中重度損害要停藥。CD4>250容易發(fā)生肝毒性，女性更容易發(fā)生。因此，不建議用于CD4>250的患者。解決：（1）、皮疹：對(duì)癥解決，若出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反映，涉及Stevens-Johnson綜合癥，因皮疹引發(fā)的發(fā)熱、水皰、結(jié)膜炎、肌肉關(guān)節(jié)痛等應(yīng)停藥。（2）、監(jiān)測(cè)肝功效，出現(xiàn)肝功效損害，予護(hù)肝治療。7.Efavirenz(Stocrin,施多寧)NNRTIs，劑型：200mg/膠囊、600mg/片使用方法：600mg，QD。高脂肪餐后避免服藥，水平增加50%

施多寧與其它藥品的互相作用利福平EFV下降25%，不須調(diào)節(jié)劑量利福布丁EFV不變；利福布丁下降35%劑量：利福布丁的劑量增加到450-600mg每日一次或600mg2-3X/周?？死顾乜死顾叵陆?9%施多寧與其它藥品的互相作用口服避孕藥乙炔基雌二醇增加37%，在其它組合上尚無(wú)數(shù)據(jù)。使用替代物或其它辦法美沙酮使美沙酮血濃度明顯下降。影響美沙酮的效果小心使用抗驚厥藥7、依非韋倫Efavirdine(EFV)毒付作用：臨床耐受性好，（1）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、多夢(mèng)、精力不集中、失眠等。（2）、皮疹：輕至中度紅色斑丘疹，伴或不伴瘙癢，位于軀干、面部和四肢。（3）、其它不良反映：胃腸道反映。解決：（1）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：晚間服藥會(huì)減輕這些付作用。（2）、皮疹：對(duì)癥解決，大多數(shù)能夠繼續(xù)用藥，。8.Indinavir(佳息患或艾克立寧)

劑型：200mg、400mg/片。使用方法：800mg，Q8H，與施多寧聯(lián)用時(shí)1000mg，Q8H。食物效應(yīng)：水平下降77%，在餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用；可與速溶奶或低脂肪餐同服。與ddI分開(kāi)1小時(shí)服用。

Indinavir和其它藥品的互相作用

酮康唑使IDV升高68%。劑量：IDV600mg每日三次利福平

IDV下降89%，禁忌！利福布丁

IDV下降32%利福布丁上升2倍劑量：利福布丁減少到150mg每日一次或300mg2-3x/周，IDV1000mg每日三次

Indinavir和其它藥品的互相作用NevirapineIDV下降28%，NVP無(wú)影響劑量：IDV1000mg每8小時(shí)1次,NVP原則用量EfavirenzIDV下降31%劑量：IDV1000mg每8小時(shí)1次，EFV原則用量印地那韋Indinavir(IDV)毒付作用：（1）、腎結(jié)石，涉及血尿、腰痛。（2）、急性溶血性貧血。（3）、肝功效損害：服用印地那韋可出現(xiàn)肝炎甚至肝衰竭，但其關(guān)系尙未擬定。（4）、脂肪代謝異常，長(zhǎng)久應(yīng)用使甘油三脂増高、水牛背、腹部脂肪堆積、四肢面部脂肪減少。（5）、高血糖：可有新發(fā)糖尿病或高血糖、或原有糖尿病加重。（6）、實(shí)驗(yàn)室：間接膽紅素升高。（7）、其它不良反映：胃腸道反映、頭痛、失眠、疲勞等。解決：（1）腎結(jié)石：在急性期停止用藥，建議服藥期間每天最少多飲水1.5升以上。（2）急性溶血性貧血：中斷治療，并對(duì)急性溶血性貧血實(shí)施對(duì)應(yīng)的治療。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功效、血糖、血脂變化；飲食調(diào)控，低脂；合并肝硬化時(shí)，由于印地那韋代謝減少，應(yīng)減少使用劑量。（4）妊娠期哺乳期，必須謹(jǐn)慎使用，建議中斷哺乳，有可能加重新生兒高膽紅素血癥。(5)不能與利福平合用（6）其它不良反映：對(duì)癥解決。核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NRTIs）：中毒性的損害非核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶克制劑（NNRTIs）：過(guò)敏性反映蛋白酶克制劑（Proteaseinhibitor）：代謝（血脂、血糖等）異常方案AZT/3TC/EFV

毒性

藥物替換

AZT相關(guān)持續(xù)的胃腸道反應(yīng)或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)毒性更換AZT為d4T

EFV相關(guān)持續(xù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性

更換EFV為NVP

方案D4T/3TC/NVP

毒性

藥物替換

?

d4T相關(guān)神經(jīng)障礙或胰腺炎?d4T相關(guān)脂肪萎縮

更換

d4T為

AZT更換d4T為AZT或TDF或ABC

NVP相關(guān)嚴(yán)重的肝臟毒性

更換NVP為EFV（孕期除外）

NVP相關(guān)嚴(yán)重的皮疹（但不威脅生命）

更換NVP為EFV

NVP相關(guān)威脅生命的皮疹（S-J綜合征）

更換NVP為L(zhǎng)PV/r或SQV/r或IDV/r或NFV

方案AZT/3TC/NVP

毒性

藥物替換

AZT相關(guān)持續(xù)的胃腸道反應(yīng)或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)毒性

更換

AZT為

d4T

NVP相關(guān)嚴(yán)重的肝臟毒性

更換NVP為EFV（孕期除外，應(yīng)更換為L(zhǎng)PV/r或ABC）NVP相關(guān)嚴(yán)重的皮疹（但不威脅生命）

更換NVP為EFV

NVP相關(guān)威脅生命的皮疹（S-J綜合征）

更換NVP為L(zhǎng)PV/r或SQV/r或IDV/r或NFV

方案D4T/3TC/EFV

毒性

藥物替換

d4T相關(guān)神經(jīng)障礙或胰腺炎

更換d4T為AZT

d4T相關(guān)脂肪萎縮

更換d4T為AZT或TDF或ABC

EFV相關(guān)持續(xù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性

更換EFV為NVP

HAART過(guò)程中的依從性為什么強(qiáng)調(diào)依從性的重要性？實(shí)現(xiàn)減少血液病毒載量、增強(qiáng)免疫功效（CD4上升）、保持治療藥品水平和延緩疾病發(fā)展。用藥劑量局限性會(huì)給病毒提供一種更加容易變異的環(huán)境，造成藥品治療的失敗。由于對(duì)一種藥品產(chǎn)生耐受就代表著對(duì)同類藥品都會(huì)有耐受，交叉耐受性也會(huì)發(fā)生。這些藥品耐受的毒株仍然能夠通過(guò)已知的傳輸途徑傳遞。因此，依從性不僅對(duì)于個(gè)人的治療含有重要的臨床意義，也會(huì)對(duì)公眾的健康產(chǎn)生危險(xiǎn)的后果。依從性不好所產(chǎn)生的后果和影響依從性的因素對(duì)HAART沒(méi)有較好依從性的病人，很容易發(fā)生病毒學(xué)和免疫學(xué)的治療失敗，并且容易產(chǎn)生抗藥性、變異，而這種變異將限制后來(lái)治療方案的選擇依從性不佳是治療失敗最常見(jiàn)的因素之一，造成治療依從性下降的因素有諸多復(fù)雜的治療方案是依從性不佳的一種重要因素，涉及服藥量過(guò)多，服藥次數(shù)過(guò)多，服藥時(shí)間不便，飲食限制或其它因素。其它重要的因素有