掌握帕金森病的臨床表現、診斷和治療方法。熟悉帕金森病的鑒別診斷。了解帕金森病的病因、發(fā)病機理及病理。

教學目的與要求帕金森病

(Parkinson’sdisease)二發(fā)病機制、神經病理三臨床表現四診斷及鑒別診斷五病因六一概念治療帕金森病

(Parkinson’sdisease)一.概念

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹，是由英國醫(yī)生JamesParkinson首先描述，一種常見于中老年人的神經系統(tǒng)變性疾病。帕金森病

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二.病因

12環(huán)境因素3遺傳因素年齡老化帕金森病

(Parkinson’sdisease)年齡老化

40-50歲—~40/十萬；

50-59歲—~100/十萬；

60-69歲—~250-500/十萬；

>70歲—~700/十萬病因環(huán)境因素

1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡定（MPTP），另外，長期接觸錳塵，CO中毒等也會引起帕金森癥狀。

MPTP是一種脂溶性化工原料，改變鎮(zhèn)痛藥生產條件而產生，進入膠質細胞經MAO-B氧化為毒性MPP+，由DA載體進入DA神經元，抑制線粒體復合體I活性，導致氧化應激反應，產生大量氧化產物損傷DA神經元。病因遺傳因素：

一系列基因位點（PARK1——PARK11）。其中，PARK1基因，即α-突觸核蛋白基因，是帕金森發(fā)病機制中最重要的基因，是Lewy小體的主要構成部分。絕大多數為散發(fā)僅10%為家族性帕金森病返回

病因紋狀體黑質脊髓前角運動神經元調節(jié)運動功能DAACh三.發(fā)病機制帕金森病

(Parkinson’sdisease)發(fā)病機制

黑質色素變淡

Tretiakoff（1919）發(fā)現黑質神經細胞↓，≥50%時產生PD。

Lewy（1912）發(fā)現黑質和藍斑區(qū)嗜伊紅包涵體—路易小體。(主要成分α-synuclein、ubiquitin、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等)發(fā)病機制返回

四.臨床表現

多于50歲后發(fā)病，男多于女，起病慢，進展緩慢40歲以前發(fā)病者，稱為青年性帕金森綜合癥N字形進展：一側上肢同側下肢對側上肢對側下肢帕金森病

(Parkinson’sdisease)姿勢步態(tài)異常靜止性震顫

肌強直

運動遲緩@主要癥狀臨床表現1、靜止性震顫(statictremor)

<1>拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，安靜時出現，隨意運動減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失

<2>常為首發(fā)癥狀(60%-70%)，一側上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現2、肌強直(rigidity)

鉛管樣強直：肌強直表現屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管；齒輪樣強直：若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪，是肌強直與靜止性震顫疊加所致。

臨床表現3、運動遲緩(bradykinesia)

一般性表現：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作僵住

特殊表現：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手擺動減少流涎言語減少，語音低沉單調臨床表現運動遲緩(bradykinesia)面具臉(maskedface)：表情肌活動少雙眼凝視瞬目減少流涎臨床表現運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)臨床表現4、姿勢步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失臨床表現姿勢步態(tài)異常

晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖慌張步態(tài)，轉彎時軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉動臨床表現5、其它<1>自主神經紊亂：頑固性便秘、夜間大

量出汗<2>皮脂腺分泌亢進：面部皮脂溢出<3>精神異常：抑郁癥、認知障礙

臨床表現返回

靜止性震顫運動遲緩

肌強直姿勢步態(tài)異常

1、臨床診斷標準標準：必備運動遲緩+至少其余三主征之一五.診斷及鑒別診斷帕金森病

(Parkinson’sdisease)血、腦脊液常規(guī)化驗無異常CT、MRI無特征性所見

2、輔助檢查診斷及鑒別診斷功能性腦影像PET或SPECT檢查有輔助診斷價值99mTc-TRODAT-1SPECT顯像示隨H-Y分級增加DAT逐漸下降（A為正常對照，B-F為H-Y的1-5級）診斷及鑒別診斷PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉運體PET成像PET或SPECT:早期可顯示腦內DAT功能顯↓DA遞質合成↓可輔助診斷診斷及鑒別診斷3、鑒別診斷帕金森綜合癥路易體癡呆帕金森癥狀伴癡呆精神癥狀明顯血管性帕金森綜合癥起病急驟影像學示多發(fā)腦梗死病灶多系統(tǒng)萎縮帕金森綜合癥小腦性共濟失調自主神經功能障礙進行性核上性麻痹帕金森綜合癥伴頭后傾（非前傾）核上性凝視麻痹診斷及鑒別診斷返回

治療原則早期無需治療，多鍛煉堅持細水長流，不求全效Low和slow強調治療個體化六.治療帕金森病

(Parkinson’sdisease)治療1、多巴胺受體激動劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機制：直接作用突觸后多巴胺受體。使用：溴隱亭、吡貝地爾緩釋片、普拉克索：應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。

治療2、左旋多巴制劑

左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。機制：補充外源性多巴胺前體藥物：左旋多巴+

芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金寧治療左旋多巴制劑治療原則

以小劑量緩慢開始，劑量應個體化（病人需求和生活質量），求長效而不求全效一般62.5-125mg，2-3次/日，逐步增量至療效滿意和不出現不良反應為止飯前1小時或飯后1.5小時服用治療左旋多巴制劑副作用消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑末現象、開-關現象和異動癥等并發(fā)癥

治療3、單胺氧化酶B抑制劑

作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠洷Ｗo作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司來吉蘭：2.5-5mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。

治療4、抗膽堿能藥物

作用：只對以震顫為主的年輕病人適用機制：乙酰膽堿抑制劑藥物：苯海索(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。老年患者慎用，閉角型青光眼、前列腺肥大者禁用治療5、金鋼烷胺

作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現耐受性。機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。

治療影響早期治療藥物選擇的因素

年齡：小于65歲→多巴胺受體激動劑；大于65歲→左旋多巴制劑認知障礙：沒有→多巴胺受體激動劑；

有→單用左旋多巴制劑，且盡量少用其它藥疾病嚴重程度：輕→多巴胺受體激動劑；重→左旋多巴制劑對工作的影響：有→左旋多巴制劑或多巴胺受體激動劑；

無→多巴胺受體激動劑

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