動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介高血壓病的健康教育

高血壓是世界高發(fā)的流行病之一。在我國(guó)隨著人們的生活水平提高，發(fā)病率成直線上升趨勢(shì)，調(diào)查顯示每10年上升的速度達(dá)到25％。中國(guó)有1億多高血壓患者，且城鄉(xiāng)差別逐漸縮小，發(fā)病人群逐步年輕化。高血壓病不僅發(fā)病率高，且常引起心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素，已成為影響人類健康和生命的“無(wú)形殺手”，但在我國(guó)高血壓的知曉率、治療率及控制率很低。據(jù)資料顯示我國(guó)知道自己有高血壓的人僅占患者總數(shù)的30.2％，進(jìn)行治療者24.7％，得到有效控制的僅為6.1％。相當(dāng)于美國(guó)20年前的知曉水平。因此加強(qiáng)高血壓病的健康教育，對(duì)我們衛(wèi)生工作者提出了更高的要求，我們要重視高血壓的健康教育，并不斷拓展健康教育的發(fā)展方向。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介高血壓目前呈現(xiàn)出三“高”，三“低”的狀況三“高”：患病率高：1998年我國(guó)患病人口1.1億。

致殘率高：現(xiàn)有腦卒中患者600萬(wàn)，其中75%的人不同程度喪失勞動(dòng)力，每年150萬(wàn)人新出現(xiàn)腦卒中。

死亡率高：心腦血管病死亡

三“低”：知曉率低服藥（治療）率低

控制率低動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)

在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即為高血壓。若既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓。絕大多數(shù)高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)高血壓患者的血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介

血壓監(jiān)測(cè)是臨床高血壓診斷、評(píng)價(jià)治療效果和判斷預(yù)后的重要手段。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上主要依靠診所偶測(cè)血壓(CBP)來(lái)監(jiān)測(cè)血壓，但CBP常受到心理及人為因素的干擾，具有一定的局限性。自20世紀(jì)60年代末無(wú)創(chuàng)性全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀誕生以來(lái)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)技術(shù)經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，在高血壓的診斷、預(yù)測(cè)靶器官損害以及評(píng)價(jià)降壓治療的療效等方面具有重要作用。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介一.概念區(qū)分

通常人們測(cè)得的血壓均屬偶測(cè)血壓。偶測(cè)血壓存在一定的局限性：有的人在測(cè)量時(shí)由于心情緊張或情緒波動(dòng)造成血壓讀數(shù)偏高叫偶測(cè)血壓值只能代表被測(cè)者當(dāng)時(shí)的血壓狀況，而不能反映全天的動(dòng)態(tài)血壓變化趨勢(shì)。

ABPM是讓受檢者佩帶一個(gè)動(dòng)態(tài)血壓記錄器，回到日常生活環(huán)境中去自由行動(dòng)，儀器會(huì)自動(dòng)按設(shè)置的時(shí)間間隔進(jìn)行血壓測(cè)量，定時(shí)自動(dòng)測(cè)量24小時(shí)日常生活活動(dòng)狀態(tài)下的間斷收縮壓、舒張壓及脈搏或心率的數(shù)值，提供24h期間多達(dá)數(shù)十次到上百次的血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，為了解患者全天的血壓波動(dòng)水平和趨勢(shì)，提供了極有價(jià)值的信息。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓與偶測(cè)血壓相比有如下優(yōu)點(diǎn)：

(1)去除了偶測(cè)血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素影響血壓，較為客觀真實(shí)地反映血壓情況。

(2)動(dòng)態(tài)血壓可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實(shí)際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。

(3)對(duì)早期無(wú)癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率并可得到及時(shí)治療。

(4)動(dòng)態(tài)血壓可指導(dǎo)藥物治療。在許多情況下可用來(lái)測(cè)定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調(diào)整劑量與給藥時(shí)間。

(5)判斷高血壓病人有無(wú)靶器官(易受高血壓損害的器官)損害。有心肌肥厚、眼底動(dòng)脈血管病變或腎功能改變的高血壓病人，其日夜之間的差值較小。

(6)預(yù)測(cè)一天內(nèi)心腦血管疾病突然發(fā)作的時(shí)間。在凌晨血壓突然升高時(shí)，最易發(fā)生心腦血管疾病。

(7)動(dòng)態(tài)血壓對(duì)判斷預(yù)后有重要意義。與常規(guī)血壓相比，24小時(shí)血壓高者其病死率及第一次心血管病發(fā)病率，均高于24小時(shí)血壓偏低者。特別是50歲以下，舒張壓＜16.0kPa(105mmHg

)，而以往無(wú)心血管病發(fā)作者，測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓更有意義，可指導(dǎo)用藥，預(yù)測(cè)心血管病發(fā)作。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介ABPM技術(shù)進(jìn)展

ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無(wú)創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問(wèn)世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1969年英國(guó)牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術(shù)在人股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)新局面。20世紀(jì)70年代無(wú)創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量方法檢測(cè)時(shí)，受檢者上臂常規(guī)（一般選擇左上臂）纏扎一定規(guī)格的袖帶，由膠皮管與監(jiān)測(cè)儀（即：本系統(tǒng)記錄器）相連。監(jiān)測(cè)儀定時(shí)間歇型自動(dòng)使氣囊反復(fù)充氣與放氣，檢測(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)信號(hào)，獲取的血壓及脈搏讀數(shù)由液晶顯示，并存儲(chǔ)在監(jiān)測(cè)儀中。當(dāng)檢測(cè)結(jié)束后，把存儲(chǔ)在監(jiān)測(cè)儀中的血壓、脈搏數(shù)據(jù)回傳到計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)中，有分析軟件包自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析和編輯報(bào)告，再由打印機(jī)按照一定的要求輸出報(bào)告，為臨床提供受檢者24小時(shí)的ABP信息。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介測(cè)試注意事項(xiàng)ABPM測(cè)試中應(yīng)嚴(yán)格遵循正規(guī)操作程序，特別要注意以下幾點(diǎn)，以免引起測(cè)試數(shù)據(jù)偏差或無(wú)效監(jiān)測(cè)。

（1）袖帶固定不宜過(guò)緊或過(guò)松，應(yīng)遵照高血壓測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的方法；

（2）使用柯氏音法時(shí)，應(yīng)注意準(zhǔn)確無(wú)誤將感知探頭固定于上肢肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處；

（3）囑咐受檢者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中不得隨意移動(dòng)袖帶，以免袖帶松動(dòng)或脫落；

（4）囑咐受檢者在每次記錄器自動(dòng)測(cè)量過(guò)程中（袖帶充氣和放氣過(guò)程），上肢應(yīng)絕對(duì)保持靜止放松狀態(tài)，這對(duì)獲得準(zhǔn)確的血壓讀數(shù)極為重要。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介ABPM正常參照值:

24小時(shí)血壓平均值：＜125/80mmHg。

白晝血壓平均值＜135/85mmHg。

夜間血壓平均值＜115/70mmHg。

血壓負(fù)荷＜10%。

*血壓負(fù)荷是24小時(shí)內(nèi)收縮壓或舒張壓超過(guò)正常（140/90mmHg）的百分率。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介正常血壓波動(dòng)規(guī)律

正常血壓在夜間2：00~3：00時(shí)處于最低谷，凌晨血壓急驟上升，自晝基本上處于相對(duì)較高水平，多數(shù)人有雙峰（8：00一9：00和16：00一18：00），18：00L以后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)。高血壓病患者血壓晝夜波動(dòng)曲線也相類似，但整體水平較高，波動(dòng)幅度增大。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介24小時(shí)血壓波動(dòng)類型

1.夜間低下型：

在夜間睡眠時(shí)血壓有明顯的下降，可見(jiàn)到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動(dòng)期

通常見(jiàn)于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、中度高血壓者

隨著年齡的增長(zhǎng)，24小時(shí)血壓波動(dòng)幅度變小。

2.全日型血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律不明顯或消失

多見(jiàn)于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。

3.夜間血壓上升型白晝血壓低下或直立性低血壓，夜間血壓升高

見(jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和部分明顯動(dòng)脈硬化的老年人

4.嗜鉻細(xì)胞瘤型見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介ABPM舍棄標(biāo)準(zhǔn):測(cè)試的有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80％以上，否則，結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。目前，性能較好的動(dòng)態(tài)血壓分析儀已具備自動(dòng)檢測(cè)干擾偽差的功能，井能在檢測(cè)某一次血壓失敗后會(huì)自動(dòng)臨時(shí)增加一次測(cè)試（例如中健CB系列動(dòng)態(tài)血壓記錄儀等）

由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應(yīng)予舍棄（美國(guó)AND公司標(biāo)準(zhǔn)）：

收縮壓：＞260mmHg或＜70mmHg。

舒張壓：＞150mmHg或＜40mmHg。

脈壓：＞150mmHg或＜20mmHg。

被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的10~15%。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介常用的ABPM參數(shù)

血壓負(fù)荷值，即監(jiān)測(cè)過(guò)程中收縮壓或舒張壓測(cè)量值大于正常參考值次數(shù)的百分率。目前，有的學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)菏值大于50％可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)。

血壓隨時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間。連接各時(shí)間區(qū)間的平均收縮壓或舒張壓的曲線圖。

曲線下面積，計(jì)算24h區(qū)間收縮與舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)時(shí)間區(qū)間的面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷值和曲線下面積是血壓升高幅度和時(shí)間的二維綜合指標(biāo)。

血壓變異系數(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)差除以均值，分別求出24h、白晝、夜間血壓變異系數(shù)，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)的程度。

晝夜血壓波動(dòng)曲線，即連續(xù)24h測(cè)試的每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)呈明顯晝夜波動(dòng)性，曲線呈長(zhǎng)柄勺狀動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介夜間血壓下降率，即白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值，是一項(xiàng)判斷晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。一般以>=10％表示正常晝夜節(jié)律，＜10％提示晝夜節(jié)律減弱或消失。晝夜節(jié)律減弱或消失型（非長(zhǎng)柄勺類型）的臨床意義尚未完全清楚，據(jù)報(bào)告多見(jiàn)于重癥高血壓或心、腦、腎靶器官受損害者。需要注意的是，睡眠質(zhì)量也可以影響晝夜節(jié)律，因此某些學(xué)者建議：夜間血壓應(yīng)該指患者生活日志上記錄有正常睡眠情況下的夜間平均血壓值。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介臨床應(yīng)用1．“白大衣”高血壓的檢測(cè)和診斷

許多患者在診所或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)師或護(hù)士檢查時(shí)，偶測(cè)血壓總是偏高。但ABPM時(shí)血壓正常。這就是所謂“白大衣”高血壓，也稱診所高血壓。約占輕型高血壓的1/5。ABPM有助于識(shí)別出“白大衣”高血壓。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓經(jīng)ABPM發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓具有不同的晝夜節(jié)律，原發(fā)性高血壓與正常人相似，98．5%的患者夜間血壓下降大于2．00kPa（15mmHg）而繼發(fā)性高血壓66％的患者無(wú)明顯晝夜節(jié)律變化。嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓夜間升高，與原發(fā)性高血壓的晝夜節(jié)律差異最大；而糖尿病、腎病、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎移植術(shù)后高血壓與原發(fā)性高血壓晝夜節(jié)律也很明顯。ABPM可為二者鑒別診斷提供某些依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介3.動(dòng)態(tài)血壓與左心室肥厚的關(guān)系

現(xiàn)已證實(shí)，左室肥厚（LVH）是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)的研究證明，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓與LVH的相關(guān)程度；明顯大于偶測(cè)血壓，其中與24h平均收縮壓相關(guān)性最好，表明持續(xù)性血壓增高是導(dǎo)致高血壓LVH的重要因素。另有學(xué)者報(bào)道，夜間收縮壓或肝張壓下降幅度小于白晝10％的高血壓患者，LVH的發(fā)生率明顯增加，表明夜間血壓持續(xù)升高以及晝夜節(jié)律消失，使心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)量，容易導(dǎo)致和加重LVH的發(fā)生和發(fā)展。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介4．指導(dǎo)和評(píng)價(jià)降壓治療

評(píng)估降壓治療的最好方法當(dāng)推ABPM，這種方法不僅能按小時(shí)確定與藥物吸收有大的藥效，而且可監(jiān)測(cè)降壓藥物在白天及夜間是否都能有效地控制血壓，從而可以對(duì)整個(gè)24h全程治療情況進(jìn)行評(píng)估。

動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介a

.選擇治療方案根據(jù)患者24h動(dòng)態(tài)血壓的高峰、低谷時(shí)間，選擇其作用時(shí)間與血壓升高相適應(yīng)的藥物，有利于制定個(gè)體化治療方案。凡晝夜節(jié)律消失（非勺型）的高血壓患者有發(fā)生腦卒中的較大危險(xiǎn)性，易加重IVH的發(fā)生和發(fā)展。較高的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率（心臟猝死、心肌梗塞、腦卒中）常易發(fā)生在清晨血壓升高時(shí)。因此，降壓治療不僅應(yīng)該降低升高的血壓，而且應(yīng)盡可能使其紊亂的晝夜節(jié)律恢復(fù)正常，有資料表明不同類型的藥物對(duì)整個(gè)24h血壓的影響不同，阻滯劑使夜間收縮壓下降減少；轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)降低夜間收縮壓與舒張壓較明顯；鈣拮抗劑或利尿劑對(duì)晝夜節(jié)律的影響不明顯，對(duì)夜間血壓下降明顯的患者，可在早使用短效藥物或使用不影響夜間血壓的藥物；“非勺型”者則需要在整個(gè)24h內(nèi)平穩(wěn)地降壓，通過(guò)使用有效的降低夜間血壓的藥物來(lái)恢復(fù)正常晝夜節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介b.控制24h血壓水平ABPM能夠確定藥物是否已有效地控制24h血壓，能觀察藥物對(duì)某一特定時(shí)間內(nèi)（如清晨）血壓升高的治療效果，有助于調(diào)整治療方案.動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介c.減少不良反應(yīng)與過(guò)度降壓ABPM可顯示抗高血壓治療是否超過(guò)了血壓的安全范圍，在直立、運(yùn)動(dòng)：或休息時(shí)血壓是否過(guò)度降低。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介ABPM的作用指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效

（1）降壓療效不僅要觀察隨測(cè)血壓，而且要了解24小時(shí)血壓平均值、最高與最低血壓值以及等張與等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓值。

（2）如果ABPM證實(shí)某些頑固性高血壓屬于收縮壓大幅度波動(dòng)，可以通過(guò)減慢心率來(lái)控制血壓。

（3）各類降壓藥物對(duì)白晝和夜晚的血壓作用并不相同。在具體選擇降壓藥物時(shí)要參照血壓晝夜節(jié)律，尤其對(duì)血壓晝夜節(jié)律消失者要設(shè)法恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）根據(jù)ABPM提示的血壓高峰與低谷時(shí)間，選擇作用時(shí)間長(zhǎng)短不一的降壓藥，可能更有效性控制血壓，減少藥物的不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介在評(píng)估高血壓靶器官損害中的應(yīng)用目前已經(jīng)明確動(dòng)態(tài)血壓升高比診室血壓升高更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)高血壓靶器官損害、判斷高血壓病情程度及預(yù)后。在預(yù)測(cè)高血壓患者死亡率方面，ABPM優(yōu)于偶測(cè)血壓[16]。平均血壓水平及夜間血壓下降率可反映高血壓程度及靶器官受損程度[17]。前瞻性研究顯示[18]，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值低于偶測(cè)血壓值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有較低的心腦血管死亡率，表明ABPM是心血管危險(xiǎn)性的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。血壓負(fù)荷也是反映靶器官受損的指標(biāo)。一般正常人血壓負(fù)荷值在5%～15%[19]。當(dāng)血壓負(fù)荷超過(guò)40%時(shí)，出現(xiàn)左室肥厚或舒張功能減退者可達(dá)60%～90%。因而有學(xué)者認(rèn)為收縮壓與舒張壓負(fù)荷超過(guò)40%是高血壓心腦受累的警報(bào)[20]，血壓負(fù)荷值超過(guò)50%可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)[21]。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介血壓變異性增大是高血壓病的一個(gè)重要臨床特征。研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性越大，越容易發(fā)生靶器官損傷。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴(yán)重。前瞻性研究顯示，24小時(shí)血壓變異對(duì)高血壓預(yù)后判斷具有價(jià)值，心血管并發(fā)癥程度取決于24小時(shí)血壓變異的大小。一般而言，高血壓變異呈非杓型者較杓型者預(yù)后差，更易發(fā)生靶器官損害，因此，對(duì)非杓型高血壓患者更應(yīng)積極降壓治療。血壓晝夜節(jié)律是反映靶器官受損的敏感指標(biāo)。約有15%～20%高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，這種異常的節(jié)律消失和靶器官損害密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律可作為預(yù)測(cè)左室肥厚的指標(biāo)，而左室肥厚是高血壓引起靶器官損害的評(píng)估內(nèi)容，故動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律變化可以為高血壓靶器官損害程度的推測(cè)提供線索。朱平輝等發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者晝夜節(jié)律消失者的左室肥厚、心力衰竭、腦卒中及腎功能損害的發(fā)生率明顯增加。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介高血壓治療選擇治療方案高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律不同，合理的降壓治療就是將降壓藥物的劑量、種類以及服藥時(shí)間與晝夜變化節(jié)律相適應(yīng)，充分發(fā)揮藥物的作用，即高血壓治療的“時(shí)間治療學(xué)”概念。應(yīng)用ABPM能夠準(zhǔn)確了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律，根據(jù)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的高峰、低谷時(shí)間，選擇其作用時(shí)間與血壓升高相適應(yīng)的藥物，有利于制定個(gè)體化的治療方案。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介監(jiān)測(cè)用藥后血壓變化高血壓病降壓治療的理想效果應(yīng)是24小時(shí)均有效控制血壓，這樣能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致的猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。只有ABPM能更全面地觀察患者服藥后血壓的變化，幫助了解藥物是否24小時(shí)有效及有效的時(shí)限、強(qiáng)度，是否治療過(guò)度或治療不足等，有利于調(diào)整藥物方案和劑量。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介減少不良反應(yīng)與過(guò)度降壓ABPM可顯示抗高血壓治療是否超過(guò)了血壓的安全范圍，在直立、運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)血壓是否過(guò)度降低，并為非藥物降壓措施的療效判斷提供有效的手段。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介評(píng)價(jià)藥物療效谷峰比值(troughtopeakratio，TPR)是評(píng)價(jià)降壓藥物降壓的平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)，理想的TPR應(yīng)在50%以上。高TPR表明在給藥間期內(nèi)降壓作用波動(dòng)小，有利于對(duì)靶器官的保護(hù);反之，低TPR表明在給藥間期內(nèi)降壓作用波動(dòng)大，不利于對(duì)靶器官的保護(hù)[27]。ABPM能測(cè)量患者服藥后24小時(shí)的血壓值，同時(shí)還能測(cè)量藥物的TPR，能夠更客觀真實(shí)地反映藥物的降壓效果，達(dá)到指導(dǎo)平穩(wěn)降壓，更好地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介在高血壓研究方面的應(yīng)用ABPM對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的研究有重大意義?？删C合全面分析隨血壓波動(dòng)而升高或降低的體內(nèi)生理活動(dòng)變化或生化指標(biāo)的變化，對(duì)研究高血壓的發(fā)病機(jī)制具有實(shí)際意義。通過(guò)ABPM可真實(shí)反映血壓變化與血管內(nèi)皮功能改變之間的關(guān)系，并能研究血壓波動(dòng)變化與心肌缺血、心律失常發(fā)作及中風(fēng)的因果關(guān)系，對(duì)研究高血壓的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制和選擇合理的治療方案具有重要意義。另外，值得注意的是人體血壓不僅具有晝夜節(jié)律，還存在周節(jié)律，急性腦卒中患者1周發(fā)病時(shí)間規(guī)律與血壓周節(jié)律密切相關(guān)，研究血壓高峰目對(duì)于預(yù)防高血壓及其并發(fā)癥具有重要意義。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介ABPM開始應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血壓、反白大衣效應(yīng)。近年來(lái)，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來(lái)新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)及其他。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1.1血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)程度。SI為CV的倒數(shù)(1/CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介T/P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/P)達(dá)50%～67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的平穩(wěn)程度。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1.2血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg;夜間閾值定為收縮壓>120mmHg，舒張壓>80mmHg。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1.3反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)包括血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介1.4其他動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈血管硬化程度的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率(β)，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-β(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓～24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓?？梢宰鳛楠?dú)立的穩(wěn)定的反映高血壓靶器官損害的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介

2

ABPM的應(yīng)用進(jìn)展

2.1高血壓病診斷

ABPM能監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對(duì)于高血壓診斷，目前國(guó)際仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為24h動(dòng)態(tài)血壓均值>129/87mmHg,白晝均值>146/91mmHg，夜間均值>127/79mmHg，夜間血壓下降率>10%即為血壓異常升高。新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負(fù)荷指標(biāo)來(lái)診斷高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值，并將所測(cè)得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計(jì)算出血壓超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超過(guò)某一值時(shí)，即為高血壓。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介一項(xiàng)關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓負(fù)荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負(fù)荷超過(guò)25%作為界定正常與高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為應(yīng)以50%為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。而一項(xiàng)關(guān)于妊娠高血壓的研究中，通過(guò)對(duì)妊娠期婦女孕8～11周時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介2.2終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介

2.2.1腎臟疾病腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動(dòng)態(tài)血壓較偶測(cè)血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)微量蛋白尿發(fā)生。研究對(duì)1型糖尿病兒童及青春期少年進(jìn)行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)>0.9組與<0.9組相比較，其微蛋白尿5年發(fā)生率升高70%。同樣，通過(guò)對(duì)杓型(夜晝指數(shù)>0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)<0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測(cè)腎臟損害有效指標(biāo)，其機(jī)制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介2.2.2心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)?；仡櫺詫?duì)照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測(cè)心臟疾病重要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負(fù)荷密切相關(guān)，血壓負(fù)荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值應(yīng)<10%，血壓負(fù)荷值增高可加重左室肥厚和心功能損害程度。建議應(yīng)參考藥物對(duì)壓力負(fù)荷降低程度來(lái)評(píng)價(jià)藥物對(duì)血壓控制情況。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介2.2.3腦血管疾病血壓節(jié)律改變及收縮壓、24h脈壓、平均壓升高是引起腦中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Inoue等通過(guò)對(duì)1271例患者動(dòng)態(tài)血壓研究后認(rèn)為，收縮壓、平均動(dòng)脈壓是中風(fēng)強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，脈壓相對(duì)于前者來(lái)說(shuō)，預(yù)測(cè)作用較弱。同時(shí)，血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負(fù)荷指數(shù)也是預(yù)測(cè)腦卒中有效指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無(wú)腦梗死高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負(fù)荷值、日間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有癥狀組日間舒張壓負(fù)荷值、夜間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;認(rèn)為收縮壓負(fù)荷過(guò)高，與腔梗、腦梗死等靶器官損害之間有明顯的相關(guān)性。動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介

2.2.4其他疾病杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖