醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員等。3.定義醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

二、管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)制定和修訂醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。定期審議手衛(wèi)生工作情況，協(xié)調(diào)解決存在的問題。監(jiān)督檢查手衛(wèi)生措施的落實情況，對違反制度的行為進行糾正和處理。2.醫(yī)院感染管理部門負責(zé)組織開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核。定期監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確性，分析存在的問題并提出改進措施。對各科室手衛(wèi)生工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督，及時反饋監(jiān)測結(jié)果。3.醫(yī)務(wù)部門將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量管理和績效考核內(nèi)容。協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生工作中涉及醫(yī)療流程和醫(yī)療行為的問題。督促醫(yī)務(wù)人員在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。4.護理部門負責(zé)指導(dǎo)護理人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。將手衛(wèi)生納入護理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。組織開展護理人員手衛(wèi)生培訓(xùn)和技能競賽，提高護理人員手衛(wèi)生意識和操作水平。5.后勤部門保障手衛(wèi)生設(shè)施的配備、維護和正常供應(yīng)，如洗手液、速干手消毒劑、干手用品等。負責(zé)對手衛(wèi)生設(shè)施的清潔、消毒和更換，確保其功能完好。6.各科室科室負責(zé)人為本科室手衛(wèi)生管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行手衛(wèi)生制度。定期對本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行檢查和督促，對存在的問題及時整改。鼓勵科室成員相互監(jiān)督，共同做好手衛(wèi)生工作。

三、手衛(wèi)生設(shè)施配備與管理1.設(shè)施配備要求各診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保流動水洗手設(shè)施的正常使用。干手用品應(yīng)選用一次性紙巾或干手器，干手器應(yīng)定期清潔和維護，保證出風(fēng)清潔衛(wèi)生。在每個診療區(qū)域、病房、處置室等場所應(yīng)配備速干手消毒劑，其出液器應(yīng)采用非手觸式。外科手消毒設(shè)施應(yīng)配備洗手池、外科手消毒劑、干手用品等，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適中，易于清潔和消毒。2.設(shè)施管理后勤部門應(yīng)定期對手衛(wèi)生設(shè)施進行檢查、維護和更新，確保設(shè)施完好、正常運行。非手觸式水龍頭應(yīng)保持通暢，無漏水現(xiàn)象；干手用品應(yīng)及時補充，保證充足供應(yīng)；速干手消毒劑應(yīng)定期更換，避免過期使用。各科室應(yīng)指定專人負責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告后勤部門進行維修。手衛(wèi)生設(shè)施周圍應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，無雜物堆放，不得擅自挪用或損壞手衛(wèi)生設(shè)施。

四、手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被患者的血液、體液污染后，應(yīng)當(dāng)立即洗手。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。用一次性紙巾或干手器擦干雙手。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，雙手揉搓直至消毒劑完全干燥。4.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的肥皂（皂液），按洗手方法認真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時間不少于3分鐘。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。取適量外科手消毒劑，均勻涂抹至雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的揉搓方法和時間進行揉搓，揉搓至消毒劑干燥。外科手消毒過程中應(yīng)保持手指朝上，讓手的位置高于肘部，使水由手部流向肘部。沖洗雙手時避免濺濕衣褲。

五、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門每年制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層級醫(yī)務(wù)人員的需求進行設(shè)計，確保培訓(xùn)的針對性和有效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。手衛(wèi)生的重要性和意義，強調(diào)手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施。手衛(wèi)生的指征、方法和技巧，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的正確操作方法。手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法和結(jié)果分析，使醫(yī)務(wù)人員了解如何通過監(jiān)測評估手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。典型醫(yī)院感染案例分析，通過案例讓醫(yī)務(wù)人員深刻認識到手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控的密切關(guān)系。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，系統(tǒng)講解手衛(wèi)生知識和技能。科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，由科室負責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進行培訓(xùn)指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)知識和視頻資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場演示與指導(dǎo)：在臨床科室現(xiàn)場，由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)驗豐富的護士對手衛(wèi)生操作進行演示和指導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范的操作行為。4.培訓(xùn)考核醫(yī)院感染管理部門負責(zé)組織全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識和技能考核，考核方式可采用理論考試、現(xiàn)場操作考核等。新入職醫(yī)務(wù)人員必須在入職后一個月內(nèi)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)并考核合格。每年對全體醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識和技能復(fù)訓(xùn)與考核，考核結(jié)果納入個人績效考核。對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。

六、監(jiān)督與監(jiān)測1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施配備、手衛(wèi)生依從性和正確性等。采用現(xiàn)場觀察、直接提問等方式，觀察醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否按照手衛(wèi)生指征及時進行洗手或衛(wèi)生手消毒，檢查手衛(wèi)生操作方法是否正確。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并要求限期整改。各科室應(yīng)加強對本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的自查自糾，每月至少進行一次自查，并將自查結(jié)果上報醫(yī)院感染管理部門。2.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門定期開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，采用直接觀察法或間接監(jiān)測法。直接觀察法：在臨床科室隨機觀察醫(yī)務(wù)人員的診療活動，記錄其手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括是否進行手衛(wèi)生、手衛(wèi)生指征是否正確、手衛(wèi)生方法是否規(guī)范等。間接監(jiān)測法：通過統(tǒng)計手衛(wèi)生設(shè)施的使用頻率、速干手消毒劑的消耗量等間接評估手衛(wèi)生依從性。每月對監(jiān)測結(jié)果進行分析總結(jié)，計算手衛(wèi)生依從率，并將結(jié)果反饋給各科室。手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%。3.手衛(wèi)生效果監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進行監(jiān)測，監(jiān)測方法按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求執(zhí)行。選擇一定數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員，在其完成手衛(wèi)生后，采集雙手表面的細菌菌落數(shù)進行檢測。每季度對監(jiān)測結(jié)果進行分析，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。手衛(wèi)生效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2，外科手消毒后監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。

七、獎懲措施1.獎勵對在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。科室手衛(wèi)生依從率達到95%以上，且手衛(wèi)生正確率達到90%以上的，給予科室一定的物質(zhì)獎勵。個人在醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識和技能競賽中獲得優(yōu)異成績的，給予個人獎勵，如榮譽證書、獎金等。醫(yī)務(wù)人員提出關(guān)于手衛(wèi)生工作的合理化建議，并被醫(yī)院采納后取得良好效果的，給予相應(yīng)獎勵。2.懲罰對違反醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰?？剖沂中l(wèi)生依從率低于80%，或手衛(wèi)生正確率低于70%的，對科室負責(zé)人進行誡勉談話，并要求科室限期整改。醫(yī)務(wù)人員因未執(zhí)行手衛(wèi)生制度導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或傳播的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，追究其責(zé)任。對連續(xù)兩次考核不