臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)系列課件肇慶市第一人民醫(yī)院肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)

兒科教研室喬萍老師兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗兒童支氣管哮喘

定義和診斷1分期與分級(jí)2兒童哮喘的治療3哮喘防治教育與管理45兒童哮喘的常用藥物定義由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)≥20％個(gè)人或1、2級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.1~4項(xiàng)為診斷基本條件哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.分期與分級(jí)2定義和診斷1兒童哮喘的治療3哮喘防治教育與管理45兒童哮喘的常用藥物指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀分期急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期分期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.分級(jí)——病情嚴(yán)重程度的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)嚴(yán)重程度（≥5歲）日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲適用)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級(jí))≤2d/周，發(fā)作間歇無(wú)癥狀≤2次/月≤2d/周無(wú)FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年間歇持續(xù)(第2級(jí))>2d/周，但非每天有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率20%-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度確定分級(jí)中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)值的60%-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級(jí))每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF<正常預(yù)計(jì)值的60%，PEF或FEV1變異率>30%注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.分級(jí)——控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(wú)(或≤2d/周)無(wú)無(wú)(或≤2次/周)無(wú)≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.分級(jí)——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童哮喘的治療3定義和診斷1分期與分級(jí)2哮喘防治教育與管理45兒童哮喘的常用藥物治療的目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘的控制達(dá)到并維持癥狀的控制維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.哮喘控制長(zhǎng)期持續(xù)規(guī)范個(gè)體化堅(jiān)持防治原則越早越好中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.治療急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.長(zhǎng)期治療方案對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案在各級(jí)治療中，每1~3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案：如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.≥5歲兒童的長(zhǎng)期治療方案任何年齡都不應(yīng)將LABA作為單藥治療，只能在使用適量ICS時(shí)作為聯(lián)合治療使用降級(jí)

治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑按需使用速效β2受體激動(dòng)劑一般不需要治療方案非藥物干預(yù)應(yīng)急藥物控制藥物選用下列一種低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用下列一種低劑量ICS加吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)中高劑量ICS低劑量ICS加LTRA選用下列一種中高劑量ICS加LABA中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿選用下列一種中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿，≥12歲可加抗IgE治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.4定義和診斷1分期與分級(jí)2兒童哮喘的治療3哮喘防治教育與管理5兒童哮喘的常用藥物哮喘治療藥物分類哮喘控制藥物：通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用主要包括：吸人和全身用糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑緩釋茶堿及抗IgE抗體等緩解藥物：按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀常用的藥物有：短效吸人β2受體激動(dòng)劑吸人抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑等兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.用藥方法吸人給藥是哮喘治療最重要的方法吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少幾乎所有兒童均可以通過(guò)教育正確使用吸入治療用藥方法吸入口服腸道外中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn)吸入裝置適用年齡吸入方法注意點(diǎn)壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3-5s)，隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲(chǔ)霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲(chǔ)霧罐靜電的影響，<4歲者加面罩干粉吸入劑（DPI）>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間歇深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動(dòng)，流量≥6L/min；普通超聲霧化器不適用于哮喘治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.200019851980吸入激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長(zhǎng)效?2

受體激動(dòng)劑短效?2

受體激動(dòng)劑大量應(yīng)用支氣管痙攣

炎癥

重塑1975吸入激素應(yīng)用增多

哮喘藥物治療進(jìn)展β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體支氣管擴(kuò)張作用抗炎作用＋＋吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑相互作用糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)β2受體的表達(dá)β2激動(dòng)劑增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用PJBarnes.EurRespirJ2002;19:182–191炎癥細(xì)胞的滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑平滑肌功能障礙氣道炎癥支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性腺體過(guò)度增生炎癥介質(zhì)釋放癥狀/哮喘惡化糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的互補(bǔ)作用模式MalcolmJohnson.JohnsonM.ProcAmThoracSoc2004;1:200–206.入選標(biāo)準(zhǔn)

4-11歲兒童≥6月哮喘病史FEV1/PEF可逆性≥15%FP200-250μg/天FP100μgbd導(dǎo)入期4周SFC100/50μgbdFP200μgbd治療期12周隨機(jī)化2周內(nèi)哮喘未達(dá)到良好控制的患兒DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]FP：丙酸氟替卡松SFC：沙美特羅/丙酸氟替卡松主要終點(diǎn)：治療12周，清晨PEF與基線相比的平均改變舒利迭?優(yōu)于單用雙倍劑量ICS

——DeBlic12周研究240250260270280290300310基線24681012周L/minSFC100FP200調(diào)整后的平均改變p=0.012051015202530SFCFPL/minDeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]舒利迭?較雙倍劑量ICS更好改善肺功能:

清晨PEF舒利迭?較雙倍劑量ICS更好改善肺功能：MEF50MEF50：50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量，是反映小氣道病變的較好指標(biāo)。DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]L/秒SFC-FP差異=0.17L,P=0.0110.330.1600.050.10.150.20.250.30.35SFCFP舒利迭?較雙倍劑量ICS更好改善癥狀：

不使用急救用藥的天數(shù)患者%0～<25%25%～<50%50%～<75%75%～<100%100%SFC-FP總體差異(中位值)=1.4%,P=0.0251-12周不使用急救用藥的天數(shù)％337592955135819010203040506070SFCFPDeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]舒利迭?較雙倍劑量ICS耐受性良好：

藥物相關(guān)不良事件更低不良事件發(fā)生率(%)藥物相關(guān)不良事件治療期間最常見的不良事件頭痛咽喉痛鼻咽炎18%4%9%1%15%4%12%2%0%7%13%20%DeBlicJ,etal,PediatrAllergyImmunol.2009Feb20.[Epubaheadofprint]ICS/LABA組與ICS聯(lián)用孟魯司特組額外使用SABA的率比01.510.5211.83ICS/LABAICS/孟魯司特P≤0.007SABA使用率：ICS聯(lián)用孟魯司特÷ICS/LABA=1.83倍StempelDA,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2006;22:463-470.

舒利迭?較ICS加孟魯司特更顯著改善癥狀：減少急救藥物的使用ICS/LABA組與ICS聯(lián)用孟魯司特組使用口服激素的率比01.510.52ICS/LABAICS/孟魯司特P≤0.00911.89口服激素使用率：ICS聯(lián)用孟魯司特÷ICS/LABA=1.89倍StempelDA,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2006;22:463-470.

舒利迭?較ICS加孟魯司特

更顯著改善病情惡化：減少口服激素的使用協(xié)同互補(bǔ)機(jī)制產(chǎn)生1＋1＞2的療效ICS/LABA優(yōu)于其它藥物治療的原因定義和診斷1分期與分級(jí)2兒童哮喘的治療34兒童哮喘的常用藥物