精進(jìn)成長(zhǎng)之學(xué)習(xí)心得（十五）——?學(xué)習(xí)《傷寒論》利水法心得體會(huì)水腫是臨床上的常見(jiàn)癥，中醫(yī)治療水腫有著獨(dú)特的療效。《傷寒論》在繼承《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”的基礎(chǔ)上，分“調(diào)陽(yáng)”與“調(diào)陰”兩大法則，以苓桂術(shù)甘湯、苓芍術(shù)甘湯、真武湯、豬苓湯為代表，兩兩對(duì)應(yīng)，確立了“通陽(yáng)利水”、“和陰利水”、“扶陽(yáng)利水”、“育陰利水”四法，為后世治療水腫病樹(shù)立了辨證論治的典范。1、通陽(yáng)利水法本法以“苓桂術(shù)甘湯”為代表，該方全名茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，見(jiàn)《傷寒論》第67條“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。即誤用吐、下法后致脾虛水氣上沖的證治及治療禁忌。本證病機(jī)為脾虛水停，證見(jiàn)“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。治以通陽(yáng)健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。方中茯苓健脾利水以消陰，桂枝溫陽(yáng)降沖，白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水，炙甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖，諸藥配伍精當(dāng)，共奏溫陽(yáng)降沖，化飲利水之功。本方現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用治療各種水腫病，如脾虛水飲凌心的慢性肺源性心臟病、心律失常、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭；脾虛水停的慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留等。藥理研究表明，本方具有改善血液流變狀態(tài)，增加心肌供血供氧，改善心肌缺血，利尿等作用。后世把以茯苓、桂枝為主藥，以“通陽(yáng)利水”為治法的一類(lèi)方劑稱為“苓桂劑”。苓桂術(shù)甘湯是“苓桂劑”的代表方。在此基礎(chǔ)上加減化裁而來(lái)的方劑主要有以下4方：(1）苓桂姜甘湯：原名為茯苓甘草湯，即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、加生姜而成。主治“胃虛水停”。臨證可見(jiàn)心下悸動(dòng)不安、“水吐”、“水瀉”、“水厥”等由于水飲泛濫所引起的證候。（2）苓桂棗甘湯：即苓桂術(shù)甘湯方去白術(shù)、易大棗，并增加茯苓劑量而成。此方治水氣為患，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或窒、或脹、或悸。（3）苓桂杏甘湯：即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，致肺氣不利，肺失宣降，不能通調(diào)水道，而見(jiàn)小便困難，咳喘以及面目浮腫等證。（4）五苓散：即苓桂術(shù)甘湯去甘草、加豬苓、澤瀉而成。主治膀胱氣化不利之證，如“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證，亦常用于治療小便不利，下肢浮腫等癥。2、和陰利水法本法以苓芍術(shù)甘湯為代表。該方原名桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，出自《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睂?duì)于本條所述方證，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議較大。有人認(rèn)為當(dāng)去桂枝，有人認(rèn)為當(dāng)去芍藥，也有人認(rèn)為當(dāng)據(jù)臨床具體表現(xiàn)而定。劉渡舟教授提出本條所述方證，即苓芍術(shù)甘湯證。并進(jìn)一步指出“如果沒(méi)有苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯對(duì)應(yīng)，在治療水證時(shí)則只有通陽(yáng)之法，而無(wú)和陰之法。就象只有真武湯的扶陽(yáng)利水而無(wú)豬苓湯的育陰利水一樣，是失之有偏的”。劉老的這一論述，為認(rèn)識(shí)本條及仲景利水陰陽(yáng)之大法開(kāi)辟了新的思路。本條論述誤治后脾虛水停，水邪阻遏太陽(yáng)經(jīng)腑，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，膀胱氣化失司。太陽(yáng)經(jīng)氣不利則“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”；膀胱氣化失司則見(jiàn)“小便不利”；脾虛水停，氣血不和則“心下滿微痛”，即所謂氣不利則滿，血不利則痛。故治以“和陰利水”，方用苓芍術(shù)甘湯。本方即桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（茯苓、白術(shù)、芍藥、炙甘草、生姜、大棗）。方中茯苓、白術(shù)健脾利水，芍藥和陰利水，《本經(jīng)》記載芍藥能“除血痹，止痛，利小便”?？梢?jiàn)，此和陰利水，有活血利水之意。生姜宣散水邪，化氣行水，配大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏通太陽(yáng)經(jīng)氣。甘草調(diào)和諸藥并和中，陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》曰：“炙甘二兩中輸化，水利邪除立法新。”故原方方后注云：“小便利則愈。”現(xiàn)代臨床報(bào)道本方可治療胃脘痛、痹癥水腫、偏頭痛等疾病。藥理研究表明，本方有鎮(zhèn)痛、解熱、發(fā)汗及利尿作用。本方“苓芍術(shù)甘湯”，與“苓桂術(shù)甘湯”相對(duì)應(yīng)，代表仲景治水有“通陽(yáng)”與“和陰”兩大手法。《金匱要略·水氣病篇》論水氣病分為三層，即氣分、水分、血分。其中“血不利則為水，名曰血分”的著名論點(diǎn)展現(xiàn)了仲景對(duì)水腫病及津血相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)，為臨床治療水腫病提出的血水并治、活血利水等法奠定了理論基礎(chǔ)。雖然《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”，卻未出方藥。后人多以《婦人三篇》中補(bǔ)出，如當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等。而苓芍術(shù)甘湯，恰恰具有“和陰利水”之功，臨床上可加澤蘭、茜草、益母草等具有活血利水功效之品。