靜脈輸液臨床護(hù)理實(shí)踐和化療防護(hù)主要內(nèi)容輸液治療護(hù)理的概況輸液風(fēng)險(xiǎn)常用靜脈藥物的應(yīng)用與注意事項(xiàng)血管通路的選擇和置入CVC/PICC靜脈導(dǎo)管日常維護(hù)化療防護(hù)中國(guó)輸液治療狀況輸液治療量大104億瓶/年；8瓶/人（2009年）從業(yè)人員相對(duì)較多219萬(wàn)人人力不足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定滯后人員培訓(xùn)不到位藥物治療的復(fù)雜性增加輸液器具的使用欠規(guī)范輸液安全意識(shí)有待提高靜脈輸液治療的范疇液體與電解質(zhì)的治療抗感染的治療抗腫瘤的治療全血與血液成分輸注鎮(zhèn)痛治療營(yíng)養(yǎng)治療臨床輸液實(shí)踐類型（地點(diǎn)、藥物種類、治療方案、患者……）門(mén)診（普通門(mén)診、化療門(mén)診、VIP……）抗感染治療抗腫瘤治療鎮(zhèn)痛治療病房（普通病房、監(jiān)護(hù)室、VIP……）抗腫瘤治療（化療）化療腸外營(yíng)養(yǎng)治療生物治療……手術(shù)室（住院手術(shù)、門(mén)診手術(shù)）全血及血液成分輸入水電解質(zhì)治療麻醉藥物給藥……急診/急救（急診、急診觀察、急救車）全血及血液成分輸入抗感染治療患者類型：

·新生兒/小兒患者·老年患者（65歲或65歲以上））輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些醫(yī)療差錯(cuò)并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（藥物、血液），空氣栓塞，CRBSI發(fā)熱反應(yīng)藥物反應(yīng)藥液浪費(fèi)/藥效影響（連接松脫）血管損傷（鋼針?lè)磸?fù)穿刺）導(dǎo)管斷裂/破損病人風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置）心理性（壓力……），物理性（腰肌勞損）醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照員工基礎(chǔ)/進(jìn)階培訓(xùn)新員工培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍醫(yī)院人力資源欠缺缺乏更有效的教育方法及流程沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范流程復(fù)雜/簡(jiǎn)單執(zhí)行監(jiān)督欠缺效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥材料、材質(zhì)不當(dāng)輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因工具應(yīng)用流程規(guī)范醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)患者臨床教育指南/標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范重要性

從指南中學(xué)習(xí)、了解正確的事1、美國(guó)CDCCRSBI指南2、美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)3、中華護(hù)理學(xué)會(huì)“輸液治療護(hù)理實(shí)踐”4、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀制定護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5、操作及靜脈輸液質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工具應(yīng)用流程規(guī)范醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)患者臨床教育美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)全球輸液管理的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)之一內(nèi)容1.護(hù)理實(shí)踐2.患者護(hù)理3.文件4.感染預(yù)防和安全依從性5.輸液裝置6.血管通路裝置的選擇和置入7.通路裝置8.穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)9.輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥10.其他輸液治療相關(guān)的程序11.非血管通路的裝置12.輸液治療方法指南強(qiáng)調(diào)能將最佳的現(xiàn)有循證證據(jù)整合到每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之中標(biāo)簽引起的醫(yī)療差錯(cuò)

你知道嗎？美國(guó)每年估計(jì)約9.8萬(wàn)人死于以用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò)9.8萬(wàn)專家估算中國(guó)用藥錯(cuò)誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起用藥差錯(cuò)的原因中47%是產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝和其他問(wèn)題每天一起47%標(biāo)簽引起的醫(yī)療差錯(cuò)因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致2個(gè)早產(chǎn)兒死亡

——美國(guó)，2006年9月18日中國(guó)某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致8名新生兒死亡，醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無(wú)標(biāo)識(shí)——中國(guó)，2008年9月15日因護(hù)士疏忽，沒(méi)有把封管液放在規(guī)定區(qū)域，而將使用過(guò)的封管液重復(fù)使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾病人半年內(nèi)病毒檢驗(yàn)，并給予賠償?！袊?guó)，2012年5月24日一、常用靜脈藥物的應(yīng)用

與注意事項(xiàng)

內(nèi)容要點(diǎn)液體理化性質(zhì)與靜脈輸液治療靜脈用藥配伍注意事項(xiàng)靜脈藥物的配置藥物輸注速度的控制抗菌藥物的靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物靜脈應(yīng)用全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用中藥注射劑靜脈應(yīng)用（一）藥物性質(zhì)與靜脈輸液PH值滲透壓刺激性血液pH值為7.35-7.45

pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性

pH值血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖

滲透壓低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過(guò)多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

滲透壓與靜脈炎的關(guān)系

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)

>600mOsm/L中度危險(xiǎn)

400-600mOsm/L低度危險(xiǎn)

<400mOsm/研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液（mOsm/L）溶液量（ml）滲透壓無(wú)菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉100

3175%葡萄糖50321藥液的刺激性抗生素：靜脈刺激性大，如頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、克林霉素、喹諾酮類、環(huán)丙沙星等電解質(zhì)：高濃度補(bǔ)鉀（20‰靜脈補(bǔ)鉀）營(yíng)養(yǎng)性藥物、高滲性藥物：氨基酸、脂肪乳類、卡文、果糖、20%甘露醇、50%葡萄糖、力太、璽太等心血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、壓寧定、去甲腎上腺素、硝普鈉等抗心律失常藥物：靜脈刺激性大、高濃度給藥（如可達(dá)龍抗腫瘤藥物：→發(fā)皰性藥物：如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、氮介、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿等→刺激性藥物：如卡氮介、氮烯咪案、足葉乙苷、鏈脲霉素等●中成藥制劑：如華蟾素、痰熱清…（二）靜脈用藥配伍注意事項(xiàng)1、新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)2、在不了解其他藥物對(duì)某藥的影響時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用3、兩種藥混合時(shí)，一次只加一種藥到輸液中，混勻后液體外觀無(wú)異常再加另一種藥。有色藥液最后加入輸入液中。4、執(zhí)行注射器單用5、根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。6、合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液序貫給藥時(shí)，應(yīng)以葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管道。靜脈藥物的配置

稀釋液選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液?！?/p>

頭孢菌素類+碳酸氫鈉注射液→沉淀亞胺培南西司他丁+乳酸鹽液不相容青霉素+10%葡萄糖4h效價(jià)降低18.34%（81.66%）青霉素+生理鹽水4h效價(jià)降低1.02%（98.98%配置（1）為加速溶解，可采用適當(dāng)振搖、加溫、增加溶媒等方法，促進(jìn)其全部溶解頭孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，為稀釋液PH過(guò)低所致，可適當(dāng)增加稀釋液或加少量碳酸氫鈉注射液順鉑需加熱后較易溶解若溶解后出現(xiàn)溶解渾濁、沉淀、變色，懸液、乳濁液出現(xiàn)分層，油珠析出等異樣，立即停止使用。配置（2）配置藥液盡量使其成為等滲、無(wú)菌、接近體內(nèi)酸堿度和體溫的溶液（3）藥液稀釋濃度要符合要求

藥液過(guò)濃易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛，發(fā)生靜脈炎或其他不良反應(yīng)。

藥液量過(guò)大則會(huì)出現(xiàn)藥液注射時(shí)間延長(zhǎng)、不穩(wěn)定、降效等。藥液過(guò)濃病例1:患者女性44歲因咽痛、發(fā)熱、給予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理鹽水150ml中靜脈滴注，輸入后約1小時(shí)?；颊叱霈F(xiàn)血尿，為全程血尿，尿內(nèi)無(wú)血絲血塊、伴酸痛，尿少，次日查肌酐459.5umol/L,診斷為急性腎功能衰竭

——藥品不良反映信息通報(bào)（第20期）2009.3.24發(fā)布配置（4）現(xiàn)配現(xiàn)用表2舒氨西林在不同溶媒不同時(shí)間中含量變化藥液名稱0.5h1.0h2.0h5%GS93.44%78.41%56.96%0.9%NS94.45%84.05%74.84%10%GS84.35%76.53%71.52%配置(5)盡量單獨(dú)配置。不要幾種藥物同時(shí)混合在同一瓶?jī)?nèi)，以免發(fā)生肉眼觀察不到的相互作用、出現(xiàn)物理、化學(xué)、藥理的變化。如PH值改變、減效、毒性增加或其他作用。

青霉素+氨茶堿配伍→青霉素分解加快氨芐西林+左氧佛沙星→PH升高，左氧氟沙星不穩(wěn)定大環(huán)內(nèi)酯類+茶堿→茶堿血藥濃度升高，易生毒性反應(yīng)（三）藥物輸注速度的控制輸注速度過(guò)快

1、內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng)2、可引起患者不適或病情惡化

?可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫

?導(dǎo)致血藥濃度升高過(guò)快，超出安全治療范圍，易產(chǎn)生毒性作用。

?引起靜脈炎

速度過(guò)快病例4患者女8歲，行“右踝疤痕切除+取植皮術(shù)”。術(shù)后第3d右踝傷口局部有綠色滲出，給予萬(wàn)古霉素0·5g溶于0·9#生理鹽水100ml中靜滴(輸液速度為60滴/min),qd.第2d輸注5min后患者立即出現(xiàn)頭面部、頸部、胸部等皮膚潮紅，伴瘙癢感，脈搏112次/min/呼吸17次/min.立即停藥，給予地塞米松5mg靜注，2L/min吸氧，后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

——浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009.21（2）：66輸注速度過(guò)慢

?血藥濃度低于有效治療濃度，起不到搶救和治療效果

?藥物較長(zhǎng)時(shí)間滯留于液體中，藥效降低。如何控制輸液速度1、根據(jù)患者病情、年齡和治療目的

通常：成人為40~60滴/分

兒童：20~40滴/分

限制體液或維持血壓者20滴/分；心肺、腎功能不全患者不超過(guò)30滴/分大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，待平穩(wěn)后控制在90滴/分左右。如何控制輸液速度2根據(jù)藥物的性質(zhì)

★林可霉素、萬(wàn)古霉素氨基糖苷類等藥物，治療安全范圍窄，藥物學(xué)個(gè)體差異大，血藥濃度超過(guò)安全治療范圍極易引起毒性反應(yīng)。宜關(guān)注滴速

★紅霉素、林霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素等易刺激血管引起靜脈炎，不宜過(guò)快。

★低滲液體輸入過(guò)快，可能導(dǎo)致肺水腫或充血性心衰。

★高滲液體輸入過(guò)快，可能引起滲透性利尿造成脫水?？咕幬锏撵o脈應(yīng)用

（一）?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物1、青霉素類稀釋液：大部分藥物均可選用0.9%氯化鈉注射液為稀釋液如：青霉素G最適宜PH值為6.0~6.5，葡萄糖注射液（PH3.2~5.5）二者配伍，配置時(shí)間越長(zhǎng)，溫度越高，分解越快，其效價(jià)愈降低，產(chǎn)生的致敏原也越多配伍：不宜與其他抗菌藥物混合于同一靜脈輸液瓶中。不宜與不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入青霉素類藥物，放置時(shí)間越長(zhǎng)，藥效降低越快；應(yīng)采用高濃度、小容量及較快速度靜注等方法。一般應(yīng)在0.5h~1h內(nèi)靜滴完畢。2、頭孢菌素類稀釋液：0.9%氯化鈉注射液，有的也用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以不與碳酸氫鈉溶液混合配伍:★頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素不相溶，不能混合在同一靜脈輸液瓶中?！锱c四環(huán)素類、紅霉素、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、去甲腎上腺、間羥胺、維生素C、維生素B族、苯妥英納等藥物有配伍禁忌?！锊灰伺c不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入

連續(xù)靜脈輸入注射用頭孢匹胺/先鋒必與依替米星輸液器中液體呈乳白色。連續(xù)靜脈輸入注射用奧硝唑與頭孢唑圬，輸液器本瓶中呈紅色

★注射用頭孢美唑鈉、頭孢匹胺、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟等、含有甲硫四氮唑側(cè)鏈、在用藥期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物、飲料等。甲硫四氮唑側(cè)鏈可抑制乙醇去氫酶的活性，故應(yīng)用本品期間，飲酒或靜脈注射含乙醇藥物，將使血中乙醇積聚，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)等雙硫醒樣反應(yīng)。因此在用藥期間和停藥后5天內(nèi)，患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。氨曲南溶液制備：靜注——每瓶用注射用水6-10ml溶解靜滴——1g至少用3ml注射用水溶解，再用0.9￥氯化鈉、5%或10%葡萄糖、林格氏注射液稀釋，濃度≤2%給藥速度：靜注——3-5min；靜滴——20-60min與奧硝唑混合后可發(fā)生變色。抗菌藥物的靜脈作用（二）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、紅霉素）★可抑制茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)用，可致茶堿血藥濃度異常升高而致中毒，因此聯(lián)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)。抗菌藥物的靜脈應(yīng)用

（三）氨基糖苷類（阿米帕星、阿米卡星）

★不宜與青霉素類或頭孢菌類混合靜滴

★與腎毒性及耳毒性藥物合用或先后連續(xù)應(yīng)用，腎毒性或耳毒性增加。

（四）合成抗菌藥物

√鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）溶液制備：靜滴——0.2-0.3g稀釋于250-500ml15%葡萄糖或氯化鈉注射液。給藥速度：250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)?？蓸?lè)必妥100ml，一小時(shí)滴完。

（五）其他抗感染藥物

克林霉素溶液制備：靜滴——0.6g稀釋于100-250ml0.9%，氯化鈉或5%葡萄糖注射液。濃度≤6mg/ml給藥速度：靜滴——每100ml≥30min，1小時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)1220mg稀釋后在室溫下可保存24小時(shí)提示：靜脈用藥可致血栓性靜脈炎。表3抗菌藥物注射液的配伍禁忌配伍藥物藥品名稱結(jié)果阿莫西林-克拉維酸長(zhǎng)春西汀沉淀慶大霉素沉淀頭孢曲松

萬(wàn)古霉素

沉淀喹諾酮類

沉淀美洛西林地塞米松絮狀渾濁維生素B6絮狀渾濁氨基糖苷類絮狀渾濁頭孢哌酮片復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉液白色沉淀物維生素B6白色沉淀物鹽酸氨溴素白色沉淀物氧氟沙星白色沉淀物頭孢拉定環(huán)丙沙星白色沉淀物含鈣的復(fù)方乳酸鈉液產(chǎn)生沉淀環(huán)丙沙星維生素C、5%碳酸氫鈉白色沉淀物氨芐西林環(huán)丙沙星沉淀磷霉素環(huán)丙沙星沉淀表3抗菌藥物注射液的配伍禁忌配伍藥物藥品名稱南-西司他丁鈉乳酸鈉注射液頭孢喹肟維生素B6頭孢匹胺依替米星頭孢他啶氟康唑呋布西林腺昔蛋氨酸紅霉素氯化鈉萬(wàn)古霉素

氨茶堿

阿洛西林果糖二磷酸培氟西林肝得健內(nèi)酰胺類氨溴素磷霉素含鎂、鈣的溶液加替沙星甲潑尼龍培氟沙星含氯離子的溶液甲硝唑呋塞米

兩性霉素?氯化鈉

更昔洛韋

酚磺乙胺

（四）抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用常用化療稀釋劑的選擇臨床常用的溶媒有：0.9%氯化鈉PH值為4.5-7.05%（10%）葡萄糖PH值為3.2-5.55%葡萄糖氯化鈉注射液PH值3.5-5.5注射用水的Ph值5.0-7.0抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用化療藥配置成品的穩(wěn)定性成品的穩(wěn)定性低于6h的有：長(zhǎng)春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺。尤其是環(huán)磷酰胺的水溶液室溫下僅能穩(wěn)定2-3h。因此，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。不超過(guò)8h有：平陽(yáng)霉素、卡鉑、氮烯咪胺等。配置好的順鉑、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺應(yīng)在室溫下24h用完。且吉西他濱不得冷藏。羥基樹(shù)堿、多西他賽、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿等植物坑腫瘤藥和部分腫瘤抗生素如：博來(lái)霉素、放線菌素D其配置的成品必須避光冷藏。絲裂霉素、伊達(dá)比星的輸注時(shí)間為10分鐘內(nèi)吉西他濱、輸注時(shí)間為30分鐘內(nèi)、多西他賽、福莫司汀輸注時(shí)間為1h,奧沙利鉑輸注時(shí)間為2-6h抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用

致壞死的抗腫瘤藥物

即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀、進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛

阿霉素 二羥蒽二酮柔紅霉素長(zhǎng)春堿伊達(dá)比星長(zhǎng)春新堿表柔比星長(zhǎng)春酰胺吡柔比星維諾利賓氨柔比星長(zhǎng)春瑞斌放線菌素D紫杉醇絲裂霉素C多西他賽抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用

致炎癥狀抗腫瘤藥物

外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍

順鉑阿克拉霉素環(huán)磷酰胺卡鉑氮烯唑胺奈達(dá)鉑鬼臼乙叉苷伊立替康5-氟尿嘧啶卡巴醌雙氟去氧孢苷（GCB）雷莫司丁塞替哌尼莫司丁異環(huán)磷酰胺全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用TPN配置要點(diǎn)1.給藥前要明確所配藥液中藥物的相容性和穩(wěn)定性2.葡萄糖液不能與脂肪乳直接混合，否則易破壞其活性3.胰島素應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。4.營(yíng)養(yǎng)液中不能加肝素及其他藥物。5.磷制劑與鈣制劑配伍需分別在不同溶液中稀釋后方能混合，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。6.控制營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)的含量，保持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。7.配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在室溫22～25℃，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完。二、血管通路的選擇和置入靜脈的解剖和生理靜脈輸液工具的選擇靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑靜脈分區(qū)1、肺靜脈系2、體靜脈系

（1）心靜脈系（2）上腔靜脈系（3）下腔靜脈系（4）門(mén)靜脈系上腔靜脈系

重要靜脈數(shù)據(jù)長(zhǎng)度cm管徑cm上腔靜脈6.02.0右頭臂靜脈4.01.9左頭臂靜脈6.01.9鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈4.01.91.5腋靜脈13.01.6頭靜脈38.00.6貴要靜脈手部靜脈24.00.80.2—0.5mm成功穿刺

血管保護(hù)

安全留置現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？

靜脈輸液工具的進(jìn)步頭皮針套管留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

靜脈輸液工具的進(jìn)步外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)

血管通路裝置的選擇和置入頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥血管損傷外滲風(fēng)險(xiǎn)留置針等導(dǎo)管滿足不同科室、病人的需求BD萬(wàn)瓏TM獨(dú)有的專利材質(zhì)減少外滲方案技術(shù)血管通路裝置的選擇和置入護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管以防針刺傷醫(yī)護(hù)人員針刺傷風(fēng)險(xiǎn)安全型留置針?lè)桨讣夹g(shù)輸液裝置—附加裝置

所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。由于增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用三通。當(dāng)三通被當(dāng)做附加裝置連接時(shí)，護(hù)士應(yīng)該用無(wú)菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時(shí)輸液系統(tǒng)密閉，且在接入之前保持連接口清潔。（V）現(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫病人血液流失藥液浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)分隔膜輸液接頭BDQ-SyteTM方案技術(shù)輸液裝置—無(wú)針輸液接頭

在每一次使用無(wú)針接頭之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡糖糖酸鹽/酒精徹底的消毒。還沒(méi)有確定最佳的技術(shù)或者消毒時(shí)間區(qū)別。在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭：任何原因下的無(wú)針接頭被移除從導(dǎo)管中抽取血液培養(yǎng)樣本之前發(fā)現(xiàn)無(wú)針接頭中有血液或者殘留物明確被污染的時(shí)候連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。無(wú)針輸液接頭是按照設(shè)計(jì)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜）和功能來(lái)區(qū)分導(dǎo)管座是一個(gè)明確與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSL）的來(lái)源。并且無(wú)針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。輸液接頭的應(yīng)用

★推薦意見(jiàn)當(dāng)使用無(wú)針連接裝置時(shí)，他們必須與導(dǎo)管或輸液管路一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞，應(yīng)及時(shí)更換（B）對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在粗糙表面的微生物去除（A）肝素帽更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則每7天更換一次PICC等長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽（B）外周留置針★推薦意見(jiàn)導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞安酯材料的導(dǎo)管（A）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)不透X射線（A）穿刺工具和輸液設(shè)備最好的螺口連接（B）成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間72-96小時(shí)（A）,兒童如無(wú)病癥可治療結(jié)束（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷得保護(hù)裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露（B）美國(guó)INS的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐》

29.附加裝置和安全連接標(biāo)準(zhǔn)29.2：所有附加裝置需采用螺旋口式設(shè)計(jì)Luer-lock實(shí)施細(xì)則D:膠布不能作為安全連接的方法

靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑

三、CVC/PICC靜脈導(dǎo)管

日常維護(hù)

A-C-L沖管三步曲

A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clear沖管：沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔血液及藥液L—Lock封管：在執(zhí)行導(dǎo)管治療間隔中，每次結(jié)束需以適當(dāng)溶液（正壓）封管何時(shí)沖管?導(dǎo)管置入后用藥后,輸注血液或血制品以及輸注TPN兩種藥物之間輸注速度減慢抽血前后治療間歇期（PICC每7天一次）

沖管方法-脈沖法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法沖管的標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條–沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水入量的病人減半–護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相容性的知識(shí)沖洗導(dǎo)管操作步驟(間歇期)：消毒肝素帽注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭斜面插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊拔針注意：如果有抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)先用20ml生理鹽水，用脈沖方式?jīng)_管后再接其它輸液。注意：不能依賴重力靜滴的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，因?yàn)檫@樣無(wú)法產(chǎn)生湍流。沖洗導(dǎo)管小結(jié)——沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)＊評(píng)估Assess：判斷導(dǎo)管功能是否健全；＊沖洗Clear：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；＊封管Lock：正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的lock+正壓、有效、安全的封管目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽更換肝素帽操作步驟：使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來(lái)的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面(反復(fù)擦洗）連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管更換敷貼目的：保證無(wú)菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全何時(shí)更換：

置管后次日更換透明敷貼（TSM）PICC每7天一次,CVC每周2次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換紗布敷料每48h更換一次

如果置管部位滲血，紗布敷料應(yīng)成為首選如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料每48h更換一次

更換敷貼操作步驟

洗手,由四周向中心揭開(kāi)貼膜，自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套用酒精清潔皮膚三次，碘伏消毒三次，或用洗必泰棉球消毒三遍，直徑達(dá)10cm待干,貼好新的貼膜紗布敷貼/透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間

擺放彎曲扣上白色固定翼貼以無(wú)菌膠布無(wú)菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序體位：坐位或平臥位置管手臂低于心臟位置拔出導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染,出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)立即拔除拔管前嚴(yán)格消毒,拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管輕輕地、緩慢地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出,拔管時(shí)不要用力拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞,指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止血拔管后用無(wú)菌敷料覆蓋,每24小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)直到該部位上皮形成拔出導(dǎo)管維護(hù)記錄PICC/CVC置管記錄內(nèi)容

上臂臂圍

外置導(dǎo)管長(zhǎng)度/置入長(zhǎng)度

局部有無(wú)無(wú)紅腫、分泌物滲漏

更換外接物品情況導(dǎo)管是否通暢沖管封管情況病人主訴并發(fā)癥處理病人教育病人教育(1)PICC/CVC的保護(hù)措施日常生活活動(dòng)機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防和處理需要立即報(bào)告護(hù)士的情況病人教育(2)需要立即報(bào)告護(hù)士的情況傷口、手臂：紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙敷料：污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：回血、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)：注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢

胸悶氣促

護(hù)士化療防護(hù)

（一）、化學(xué)性危害

化療藥物污染的危險(xiǎn)因素：玻璃瓶、安瓿等在運(yùn)輸過(guò)程中或使用過(guò)程中容器破裂后藥物溢出；打開(kāi)安瓿時(shí)藥物、藥液、玻璃碎向外飛濺；溶解瓶中藥物時(shí)未減壓、拔針時(shí)造成部分藥物噴出；操作注射過(guò)程中針頭脫落、藥物溢出；護(hù)士在注射過(guò)程中意外損傷自己；棄物空玻璃瓶、安瓿、靜脈輸液管、患者的尿液等都含有少量藥物；

（二）、化療藥物對(duì)護(hù)士造成危害的途徑1皮膚吸收:配制、注射、靜脈輸液操作過(guò)程中手直接接觸或操作不當(dāng)溶液濺到皮膚上，有些自溶性的化療藥物經(jīng)皮膚吸收入血。2呼吸道吸收:護(hù)士在配置化療藥物過(guò)程中當(dāng)打開(kāi)粉劑安瓿抽取藥液時(shí)，均可出現(xiàn)肉眼看不見(jiàn)的具有毒性微粒的氣溶膠或氣霧逸出，用過(guò)的安瓿或瓶蓋(通常指剩有藥液)投入垃圾中或注射器內(nèi)多余的藥液被擠出，藥液散發(fā)到空氣中，通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體。（二）、化療藥物對(duì)護(hù)士造成危害的途徑3消化道吸收：污染化療藥物的手未徹底清洗,殘留的藥物可隨食物和水的攝入通過(guò)消化道進(jìn)入內(nèi)