ICS03.080.01

A20

DB12

天津市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB12/T893—2019

老年人照護(hù)需求評(píng)估

Careneedsassessmentforolderadults

2019-07-16發(fā)布2019-08-15實(shí)施

天津市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布

DB12/T893—2019

老年人照護(hù)需求評(píng)估

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人照護(hù)需求評(píng)估的評(píng)估對(duì)象、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施及評(píng)估結(jié)果。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于60周歲及以上入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。

2術(shù)語(yǔ)與定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

2.1

照護(hù)需求評(píng)估careneedsassessment

通過(guò)對(duì)日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、視聽(tīng)覺(jué)與溝通、健康狀況等影響老年人日常生活的核心指標(biāo)

進(jìn)行評(píng)估，明確老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度，確定老年人照護(hù)需求及照護(hù)等級(jí)。

2.2

精神狀態(tài)mentalstatus

個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。

2.3

日常生活活動(dòng)能力activityofdailyliving

老年人維持生活自理所需的基本活動(dòng)能力，這一能力的喪失也標(biāo)志著老年人獨(dú)立生活時(shí)期的結(jié)束。

獨(dú)立生活所需要完成的日?；顒?dòng)通常會(huì)被劃分為兩個(gè)層次：第一個(gè)層次是基本日常生活活動(dòng)能力（BADL）,

第二個(gè)層次是工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL）。

2.4

基本日常生活活動(dòng)能力basicactivitiesofdailyliving

吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)移動(dòng)、洗澡等旨在維持生命持續(xù)條件的基本日常活動(dòng)，如果這部分能力受

損，老年人獨(dú)立生存的狀態(tài)將無(wú)法維系，需要外界提供持續(xù)的、及時(shí)的服務(wù)支持。

2.5

工具性日常生活活動(dòng)能力instrumentalactivitiesofdailyliving

老年人能夠完成基本的社會(huì)性活動(dòng)所需的能力，包括家務(wù)勞動(dòng)（諸如洗衣、做飯）、購(gòu)物、管理財(cái)

物、打電話、乘坐交通工具、服藥等活動(dòng)，老年人完成該類(lèi)活動(dòng)的能力受損不會(huì)直接危及他們的生命，

但是其對(duì)周?chē)h(huán)境的參與和控制能力降低，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

2.6

視聽(tīng)與溝通能力activityofcommunicationvisionandhearing

個(gè)體在視力、聽(tīng)力、溝通交流等方面的能力。

2.7

社會(huì)生活環(huán)境sociallivingenvironment

人類(lèi)生存及活動(dòng)范圍內(nèi)的社會(huì)物質(zhì)、精神條件的總和。

3評(píng)估指標(biāo)

3.1評(píng)估參數(shù)共5個(gè)，一級(jí)指標(biāo)共7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)共39個(gè)，具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

1

DB12/T893—2019

表1老年人照護(hù)需求評(píng)估指標(biāo)體系

評(píng)估參數(shù)（5）一級(jí)指標(biāo)（7）二級(jí)指標(biāo)（39）

認(rèn)知能力短期記憶、程序記憶、定向力、判斷力（4）

精神狀態(tài)（主要參數(shù)）徘徊游蕩、妄想、幻覺(jué)、身體攻擊行為、語(yǔ)言攻擊行為、

精神行為問(wèn)題

抗拒照護(hù)、不適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)行為、晝夜顛倒/夜間行為（8）

視聽(tīng)覺(jué)與溝通（主要參數(shù)）視聽(tīng)與溝通能力視力、聽(tīng)力、表達(dá)能力、理解能力（4）

基本日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)評(píng)定量表（10）

日常生活活動(dòng)能力（主要參數(shù)）

工具性日常生活活動(dòng)能力Lawton-Broday工具性日常生活活動(dòng)能力量表（8）

老年綜合征（跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、壓瘡、疼痛），目前接

健康狀況（主要參數(shù)）健康狀況

受的特殊照護(hù)、疾?。?）

社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）社會(huì)生活環(huán)境社會(huì)支持、社會(huì)參與（2）

3.2各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄A。

4評(píng)估結(jié)果

4.1總體原則

7個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，采用“認(rèn)知能力”、“精神行為問(wèn)題”、“視聽(tīng)覺(jué)與溝通”、“基本日常生活活

動(dòng)能力”4個(gè)一級(jí)指標(biāo)確定老年人的照護(hù)等級(jí)；“工具性日常生活活動(dòng)能力”、“健康狀況”、“社會(huì)

生活環(huán)境”將作為等級(jí)調(diào)整以及明確老年人照護(hù)需求的依據(jù)。

4.2一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)

4.2.1認(rèn)知能力通過(guò)對(duì)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表2。

表2認(rèn)知能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力正常總分為0～1分

1輕度受損總分為2～11分

2中度受損總分為12～25分

3重度受損總分為≥26分

4.2.2精神行為問(wèn)題通過(guò)對(duì)8個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表3。

表3精神行為問(wèn)題等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0行為正常總分為0分

1輕度異?？偡譃?～4分

2中度異?？偡譃?～9分

3重度異?？偡譃?0～15分

4極嚴(yán)重異?？偡譃?6～32分

4.2.3視聽(tīng)與溝通能力通過(guò)對(duì)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表4。

表4視聽(tīng)與溝通能力等級(jí)劃分

2

DB12/T893—2019

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力正常總分為34～40分

1輕度受損總分為24～33分

2中度受損總分為11～23分

3重度受損總分為0～10分

4.2.4基本日常生活活動(dòng)能力通過(guò)對(duì)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表5。

表5基本日常生活活動(dòng)能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為100分

1輕度依賴(lài)總分為75～95分

2中度依賴(lài)總分為50～70分

3重度依賴(lài)總分為25～45分

4極嚴(yán)重依賴(lài)總分為0～20分

4.3相關(guān)指標(biāo)的分級(jí)

4.3.1工具性日常生活活動(dòng)能力通過(guò)對(duì)8個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表6。

表6工具性日常生活活動(dòng)能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為8分

1輕度依賴(lài)總分為6～7分

2中度依賴(lài)總分為3～5分

3嚴(yán)重依賴(lài)總分為≦2分

4.3.2營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)對(duì)6個(gè)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表7。

表7營(yíng)養(yǎng)狀況等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0營(yíng)養(yǎng)正常12-14分

1有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)8-11分

2營(yíng)養(yǎng)不良0-7分

4.3.3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)對(duì)6個(gè)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表8。

表8壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0低危15-18分

1中危13-14分

2高危10-12分

3極高危≦9分

4.3.4疼痛評(píng)估采用兩種評(píng)價(jià)工具，首選數(shù)字評(píng)價(jià)量表，當(dāng)老年人無(wú)法溝通交流時(shí)采用疼痛行為評(píng)估，

等級(jí)劃分見(jiàn)表9。

3

DB12/T893—2019

表9疼痛強(qiáng)度等級(jí)劃分

評(píng)價(jià)工具分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0無(wú)痛0分

1輕度疼痛1-3分

數(shù)字評(píng)價(jià)量表

2中度疼痛4-6分

3重度疼痛7-10分

0無(wú)痛0分

1輕度疼痛1-3分

疼痛行為評(píng)估

2中度疼痛4-6分

3重度疼痛7-10分

4.4老年人照護(hù)等級(jí)劃分

按照對(duì)基本日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、精神行為問(wèn)題、視聽(tīng)覺(jué)與溝通這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)評(píng)估等級(jí)

數(shù)值表（見(jiàn)表10），將4個(gè)一級(jí)指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重，單項(xiàng)分值加權(quán)處理后相加得到老年人照護(hù)等級(jí)評(píng)分。

結(jié)合健康狀況中7項(xiàng)健康問(wèn)題評(píng)估結(jié)果（見(jiàn)表11），依據(jù)老年人照護(hù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表12），得到老

年人最終照護(hù)等級(jí)分級(jí)。

表10一級(jí)指標(biāo)各等級(jí)對(duì)應(yīng)的分值

一級(jí)指標(biāo)等級(jí)分值

□能力正常0～1分□輕度受損2～11分

認(rèn)知能力

□中度受損12～25分□重度受損≥26分

□行為正常0分□輕度異常1～4分

精神行為問(wèn)題□中度異常5～9分□重度異常10～15分

□極嚴(yán)重異常16～32分

□能力正常34～40分□輕度受損24～33分

視聽(tīng)覺(jué)與溝通

□中度受損11～23分□重度受損0～10分

□能力完好100分□輕度依賴(lài)75～95分

基本日常生活活動(dòng)能力□中度依賴(lài)50～70分□重度依賴(lài)25～45分

□極嚴(yán)重依賴(lài)0～20分

表11老年人健康狀況評(píng)估表

請(qǐng)判斷老人是否存在以下健康問(wèn)題：判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.跌倒□無(wú)□有（6個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒）

2.營(yíng)養(yǎng)不良□無(wú)□有

3.壓瘡□無(wú)□有（有壓瘡或壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)）

4.疼痛□無(wú)□有（重度疼痛）

5.疾?。ü膊。鯚o(wú)□有（同時(shí)存在2種及2種以上疾?。?/p>

6.目前接受的特殊照護(hù)□無(wú)□有（接受1種及以上特殊照護(hù)）

表12老年人照護(hù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

照護(hù)等級(jí)照護(hù)等級(jí)評(píng)分

4

DB12/T893—2019

0（能力完好）94～100分

1（輕度失能）73～93分

2（中度失能）52～72分

3（重度失能）30～50分

4（極重度失能）0～29分

注：等級(jí)調(diào)整依據(jù)，老年人存在3項(xiàng)以上健康問(wèn)題，在原有照護(hù)級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；初步等級(jí)劃分為4級(jí)（極重度

失能），等級(jí)不再提高。

5評(píng)估實(shí)施

5.1評(píng)估原則

5.1.1中立公正

評(píng)估員與評(píng)估對(duì)象之間無(wú)利益關(guān)系。

5.1.2客觀真實(shí)

評(píng)估對(duì)象應(yīng)真實(shí)反映相關(guān)信息，評(píng)估員應(yīng)客觀評(píng)估老年人照護(hù)需求。

5.1.3科學(xué)規(guī)范

評(píng)估員應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評(píng)估參數(shù)和程序進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)判。

5.1.4嚴(yán)格保密

評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估員應(yīng)保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人隱私，未經(jīng)評(píng)估對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人書(shū)面許可，不得對(duì)外

披露評(píng)估對(duì)象及評(píng)估的相關(guān)信息。

5.2評(píng)估員

5.2.1評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員等相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。

5.2.2評(píng)估員應(yīng)具有2年及以上老年照護(hù)及相關(guān)工作經(jīng)歷。

5.2.3評(píng)估員上崗前應(yīng)參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。

5.3評(píng)估要求

5.3.1評(píng)估員要求

5.3.1.1每次評(píng)估時(shí)應(yīng)當(dāng)由兩名評(píng)估員同時(shí)進(jìn)行。

5.3.1.2評(píng)估員應(yīng)規(guī)范著裝，配戴有自己身份標(biāo)識(shí)的證件；態(tài)度和藹，使用禮貌用語(yǔ)。

5.3.2評(píng)估環(huán)境要求

5.3.2.1評(píng)估環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、光線明亮、空氣清新、溫度適宜。

5.3.2.2評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)的評(píng)估室。評(píng)估室至少有三把椅子和一張?jiān)\桌、4～5級(jí)的臺(tái)階，以供

評(píng)估使用。

5.4評(píng)估方法

5.4.1受理

5

DB12/T893—2019

對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，接受服務(wù)后出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力或健康狀況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)

當(dāng)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估。

5.4.2評(píng)估

評(píng)估對(duì)象或協(xié)助評(píng)估者應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫(xiě)《誠(chéng)信聲明》。然后評(píng)估員通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者或直接照顧者,

按附錄A逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。

5.4.3評(píng)估參數(shù)項(xiàng)目的總結(jié)

評(píng)估過(guò)程結(jié)束后，評(píng)估員依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)評(píng)估對(duì)象的日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、視聽(tīng)覺(jué)與溝通、

健康狀況、社會(huì)生活環(huán)境等各評(píng)估參數(shù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)判或描述，并按附錄A逐項(xiàng)填寫(xiě)。

5.4.4評(píng)估報(bào)告的確認(rèn)

評(píng)估人員在完成評(píng)估后，再次確認(rèn)評(píng)估的內(nèi)容和該次評(píng)估的種類(lèi)，參照等級(jí)數(shù)值表和老年人照護(hù)等

級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，得到老年人最終的照護(hù)等級(jí)結(jié)果，并完善附錄B，最后由評(píng)估員本人和送養(yǎng)人（監(jiān)護(hù)人）

簽字確認(rèn)蓋章。

6

DB12/T893—2019

A

附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人照護(hù)需求評(píng)估表

評(píng)估基本信息見(jiàn)表A.1。

表A.1評(píng)估基本信息表

評(píng)估表編號(hào)（省直轄市號(hào)）-（市號(hào)）-（區(qū)縣）-（街鎮(zhèn)號(hào)）-

1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估

評(píng)估原因

3狀況變化后的即時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□

本次評(píng)估日期□□□□年□□月□□日

個(gè)人基本信息見(jiàn)表A.2。

表A.2個(gè)人基本信息表

姓名

性別□男□女民族□漢族□少數(shù)民族_____

身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期□□□□年□□月□□日

社?？ㄌ?hào)

聯(lián)系電話

戶籍所在地

現(xiàn)住地址

宗教信仰□無(wú)□有_____

文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中專(zhuān)□大學(xué)專(zhuān)科及以上□不詳

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說(shuō)明的婚姻狀況

子女狀況□無(wú)子女□有子女（□健在□部分健在□離世）

原職業(yè)□公務(wù)員□教師□軍人□事業(yè)職工□企業(yè)職工□農(nóng)民□商人□無(wú)固定職業(yè)

醫(yī)療費(fèi)用支付方□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

式（看相關(guān)證件）□3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療□4.疾病救助□5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

[可多選]□6.全公費(fèi)□7.全自費(fèi)□8.其他_____

7

DB12/T893—2019

經(jīng)濟(jì)來(lái)源[可多

□1.退休金/養(yǎng)老金□2.子女補(bǔ)貼□3.親友資助□4.其他_____

選]

□1.獨(dú)居□2.與配偶或伴侶同住□3.與子女同住

居住狀況

□4.與其他親屬同住□5.與非親屬關(guān)系的人居住□6.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

□1.自我照料□2.配偶照料□3.子女照料□4.其他親屬照料

現(xiàn)照料情況□5.朋友/鄰里照料□6.自購(gòu)家政服務(wù)（保姆、小時(shí)工等）

□7.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料□8.社區(qū)工作人員/志愿者照料□9.其他

殘疾類(lèi)別（看相□0.無(wú)□1.視力殘疾□2.聽(tīng)力殘疾□3.言語(yǔ)殘疾

關(guān)證件）□4.肢體殘疾□5.智力殘疾□6.精神殘疾□7.多重殘疾

信息提供來(lái)源□1.本人□2.代理人

代理人與老人的

□1.子女□2.配偶□3.親友□4.護(hù)理員/看護(hù)□5.其他

關(guān)系

代理人姓名

代理人聯(lián)系方式

精神狀態(tài)評(píng)估見(jiàn)表A.3。

表A.3精神狀態(tài)評(píng)估表

2.1認(rèn)知功能

意識(shí)狀態(tài)□0.清醒□1.嗜睡□2.昏睡

□3.昏迷[處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為4級(jí)極重度失能]

2.1.1短期記憶□0能正確的回憶起三件事物或按要求指出要回憶的三件事物。

能夠回想起短期□1能正確的回憶起部分，提示下能夠記起全部。

發(fā)生的事情。□5能正確回憶起部分，經(jīng)提示不能回憶起全部或?qū)貞浀娜龢邮挛镞z忘，在提示下能記起部分或

全部

□10對(duì)三樣事物經(jīng)提示也不能記起（記憶錯(cuò)誤或完全不能記起）。

2.1.2程序記憶□0正確記憶

進(jìn)行程序性活動(dòng)□5在提示下能正確記憶

所需的認(rèn)知能□10經(jīng)提示也不能正確記憶

力，此類(lèi)活動(dòng)需

要多步完成（例

如穿衣、燒水）。

2.1.3定向力□0定向力正常

現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，□5在提示下，能部分或全部正確說(shuō)出人物、時(shí)間、地點(diǎn)

對(duì)人物、地點(diǎn)、□10在提示下也不能正確說(shuō)出人物、時(shí)間、地點(diǎn)

時(shí)間的識(shí)別和判

斷能力。

8

DB12/T893—2019

2.1.4判斷力□0能正確作出判斷。

對(duì)日常生活的內(nèi)□5在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決

容等作出判斷。□10在提示下不能作出判斷，或判斷錯(cuò)誤（任意一個(gè)問(wèn)題不能做出判斷或判斷錯(cuò)誤）

認(rèn)知功能評(píng)級(jí)：認(rèn)知能力正常：0-1分；認(rèn)知能力輕度缺失：2-11分；認(rèn)知能力中度缺失：12-25分；認(rèn)知能力重度缺

失：26分或以上?！醴?/p>

2.2精神行為問(wèn)題[限主要照顧者回答]

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1徘徊游蕩□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

沒(méi)有明顯、合理目的的四處走動(dòng)或坐著輪椅移動(dòng)；□1.偶爾，少于每周一次

或者沒(méi)有明確目的的在房子里不停重復(fù)的往返踱□2.經(jīng)常，大約每周一次

步?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.2妄想□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

不真實(shí)的信念，如堅(jiān)持認(rèn)為有人要傷害自己或偷自□1.偶爾，少于每周一次

己的東西，說(shuō)家庭成員不是他們自稱(chēng)的人，或者居□2.經(jīng)常，大約每周一次

住的房子不是自己的家?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.3幻覺(jué)□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

看見(jiàn)實(shí)際不存在的人或東西，或聽(tīng)見(jiàn)不存在的聲□1.偶爾，少于每周一次

音。□2.經(jīng)常，大約每周一次

□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.4身體攻擊行為□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

對(duì)他人或物品進(jìn)行身體攻擊，包括用身體部位或某□1.偶爾，少于每周一次

種工具擊打他人、踢、推搡、咬人、抓、掐、摔門(mén)、□2.經(jīng)常，大約每周一次

踢或破壞家具，或者縱火、破壞物品、丟東西等。□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.5語(yǔ)言攻擊行為□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

對(duì)他人進(jìn)行語(yǔ)言攻擊，包括辱罵、威脅、尖叫、挑□1.偶爾，少于每周一次

剔、爭(zhēng)吵、恐嚇?biāo)说?。?.經(jīng)常，大約每周一次

□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.6抗拒照護(hù)□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

對(duì)于日常生活協(xié)助如洗澡或進(jìn)食不合作、拒絕他人□1.偶爾，少于每周一次

的幫助或者服用藥物/注射時(shí)拒絕、推開(kāi)照護(hù)人員、□2.經(jīng)常，大約每周一次

抓照護(hù)人員等。□3.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

2.2.7不適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)行為或者破壞性活動(dòng)□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

出現(xiàn)制造破壞性噪聲、尖叫、亂涂亂畫(huà)、投擲食物□1.偶爾，少于每周一次

或糞便、偷藏東西、亂翻別人物件或在公共場(chǎng)合下□2.經(jīng)常，大約每周一次

脫衣等?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

9

DB12/T893—2019

2.2.8晝夜顛倒/夜間行為□0.沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)

夜里多次醒來(lái)導(dǎo)致白天感到疲勞、困倦而無(wú)法活□1.偶爾，少于每周一次

動(dòng)，或者顛倒白天與夜晚的生活如晚上徹夜不眠、□2.經(jīng)常，大約每周一次

到處亂走、半夜穿衣服或影響他人睡覺(jué)?！?.頻繁，每周幾次，但少于每天一次

□4.十分頻繁，每天一次或更多或持續(xù)

精神行為問(wèn)題評(píng)級(jí)：：行為正常：0分；行為輕度異常：1～4分；行為中度異常：5～9分：行為重度異常：10～15分；

行為極嚴(yán)重異常：16～32分。□分

視、聽(tīng)覺(jué)與溝通見(jiàn)表A.4。

表A.4視、聽(tīng)覺(jué)與溝通

3.1視力

3.1視力□20分視力正常，能看清書(shū)報(bào)上的普通印刷字體

在充足光線下的視□15分稍有困難，能看清大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的普通印刷字體

力，若平時(shí)戴老花□10分中度困難，看不清報(bào)紙上的標(biāo)題，但能辨別物體

鏡或近視鏡，應(yīng)在□5分嚴(yán)重困難，目標(biāo)識(shí)別困難，但眼球能隨物體移動(dòng)；只能看到光線、色彩或形狀

佩戴眼鏡的情況下□0分喪失視力

評(píng)估

3.2聽(tīng)力

3.2聽(tīng)力□6分聽(tīng)力正常，能夠正常交談、社會(huì)交往和聽(tīng)電視

若平時(shí)佩戴助聽(tīng)□4.5分稍有困難，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清

器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)□3分中度困難，正常交流有些困難，需要在安靜的環(huán)境下才能聽(tīng)到

器的情況下評(píng)估□1.5分嚴(yán)重困難，講話者必須大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)

□0分喪失聽(tīng)力

3.3溝通能力

3.3.1表達(dá)能力□8分老人能夠清晰無(wú)困難的表達(dá)意見(jiàn)

□6分在措辭和理清思路上有困難，但如果給予時(shí)間，較少或不需要提示

□4分在措辭和理清思路上有困難，需要時(shí)常提示

□2分老人表達(dá)具體需求的能力有限，但能就最基本的需要（如食物、睡眠、如廁等）表達(dá)具

體要求。

□0分很少或完全無(wú)法令他人明白

3.3.2理解能力□6分能明確的理解說(shuō)話者所表達(dá)的意思

□4.5分能理解大部分信息內(nèi)容，僅遺漏少量信息，

□3分遺漏部分信息，如有提示(重復(fù)或詳加解釋?zhuān)ǔＤ芾斫?/p>

□1.5分頻繁表現(xiàn)出信息理解困難，僅對(duì)簡(jiǎn)單直接的問(wèn)題或指令有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)

□0分很少或完全無(wú)法理解

視、聽(tīng)覺(jué)與溝通能力評(píng)級(jí)：能力正常：34～40分；輕度受損：24～33分；中度受損：11～23分；重度受損：0～10分

□分

10

DB12/T893—2019

日常生活活動(dòng)能力見(jiàn)表A.5。

表A.5日常生活活動(dòng)能力

*以最近一個(gè)月的能力為準(zhǔn)，若受試者有使用輔具，則以輔具使用之下的情形評(píng)估。

*因?yàn)榻】祮?wèn)題或衰老，導(dǎo)致無(wú)能力做這件事才屬于失能，[不會(huì)做][不愿意做][沒(méi)做過(guò)][都由別人幫忙做]的情形，不

屬于失能。應(yīng)以老人的實(shí)際能力做判斷。

*失智癥或者患有嚴(yán)重抑郁的老人，雖有能力做，可能會(huì)因忘記某個(gè)動(dòng)作而需要有人提醒或協(xié)助才能完成或有安全上的

考慮，屬于[需要幫助]的范圍。

4.1基本日常生活活動(dòng)能力（BADL）

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1進(jìn)食□10分：全面自理

□5分：需部分幫助

□0分：依賴(lài)他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管

4.1.2洗澡□5分：全面自理

□0分：需要幫助

4.1.3修飾□5分，全面自理

□0分：需要幫助

4.1.4穿脫衣服□10分：全面自理

□5分：需要部分幫助

□0分：需要極大幫助或完全依賴(lài)他人

4.1.5大便控制□10分：可控制大便

□5分：偶爾失控

□0分：完全失控

4.1.6小便控制□10分：可控制小便

□5分：偶爾失控

□0分：完全失控或留置導(dǎo)尿管

4.1.7如廁□10分：全面自理

□5分：需部分幫助

□0分：依賴(lài)他人

4.1.8床椅轉(zhuǎn)移□15分：全面自理

□10分：需少量幫助

□5分：需大量幫助

□0分：完全依賴(lài)

4.1.9平地行走□15分：全面自理

□10分：需1人幫助步行

□5分：需要極大幫助或者可在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)

□0分：完全不能完成

4.1.10上下樓梯□10分：可獨(dú)立上下樓梯

□5分：需要部分幫助

□0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人

BADL評(píng)級(jí)：能力完好：100分；輕度依賴(lài)：75～95分；中度依賴(lài)：50～70分；嚴(yán)重依賴(lài)：25～45分；極嚴(yán)重依賴(lài)：0～

20分?！醴?/p>

11

DB12/T893—2019

4.2工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）

*以老人最近一個(gè)月的能力為準(zhǔn)，老人的BADL評(píng)估結(jié)果為嚴(yán)重功能缺陷（25~45分）無(wú)需評(píng)估IADL。

項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1上街購(gòu)物□1.獨(dú)立完成所有購(gòu)物需求

□0.獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)日常生活用品

□0.每次上街購(gòu)物都需要人陪伴

□0.完全不上街購(gòu)物

4.2.2使用交通工□1.能夠獨(dú)立乘坐公共交通工具或獨(dú)自駕車(chē)

具□1.能夠獨(dú)立乘坐出租車(chē)并安排自己的行車(chē)路線，但不能乘坐公交車(chē)

□1.在他人幫助或陪伴下能乘坐公共交通工具

□0.僅能在他人陪伴下乘坐出租車(chē)或汽車(chē)

□0.不能外出

4.2.3食物烹調(diào)□1.能獨(dú)立計(jì)劃、烹煮和擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

□0.如果準(zhǔn)備好一切的佐料，會(huì)做一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

□0.會(huì)將已做好的飯菜加熱

□0.需要?jiǎng)e人把飯菜做好、擺好

4.2.4家務(wù)維持□1.能做比較繁重的家務(wù)或需偶爾協(xié)助（如搬動(dòng)沙發(fā)、擦地板、擦窗戶）

□1.能做比較簡(jiǎn)單的家務(wù)，如洗碗、擦桌子、鋪床、疊被

□1.能做比較簡(jiǎn)單的家務(wù)，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度

□1.所有家務(wù)活動(dòng)均需要在別人幫助下完成

□0.完全不能做家務(wù)

4.2.5洗衣服□1.自己清洗所有衣物

□1.只清洗小件衣物或部分衣物需協(xié)助

□0.所有衣物必須由別人洗及晾曬

4.2.6使用電話的□1.能獨(dú)立使用電話，會(huì)查電話簿、撥號(hào)等

能力□1.僅可撥熟悉的電話號(hào)碼

□1.僅會(huì)接電話，不會(huì)撥電話

□0.完全不會(huì)使用電話或不適用

4.2.7服用藥物□1.能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間服用正確的藥物

□0.需要提醒或少許協(xié)助

□0.藥品事先按照時(shí)間和劑量擺好，可以自行服用

□0.不能自己服藥

4.2.8處理財(cái)務(wù)能□1.可獨(dú)立處理財(cái)務(wù)

力□1.可以處理日常的購(gòu)買(mǎi)，但需要?jiǎng)e人的協(xié)助與銀行的往來(lái)或大宗買(mǎi)賣(mài)

□0.完全不能處理財(cái)務(wù)

IADL評(píng)級(jí)：正常：8分；輕度依賴(lài)：6～7分；中度依賴(lài)：3～5分；嚴(yán)重依賴(lài)：≦2分

□分

健康狀況見(jiàn)表A.6。

12

DB12/T893—2019

表A.6健康狀況

5.1跌倒最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒事件：□0.無(wú)□1.有

5.2營(yíng)養(yǎng)不良

A1.0.□BMI<19

身高：____m；體重：____kg；身1.□19≦BMI<21

22.□21≦BMI<23

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：____kg/m

3.□BMI≧23

A2.小腿圍____cm0.□<31cm3.□≥31cm

B.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有因?yàn)槭秤?.□食量嚴(yán)重減少

振、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而1.□食量中度減少

2.□食量沒(méi)有減少

減少食量?

0.□大于3kg

1.□不知道

C.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降的情況?2.□1~3kg

3.□體重沒(méi)有下降

0.□需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅

D.活動(dòng)能力1.□可以