歡送各位護(hù)士長蒞臨指導(dǎo)風(fēng)濕性心臟病的外科治療及護(hù)理金華中心醫(yī)院心胸外科

概述風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動(dòng)脈瓣那么極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可以同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。查房目標(biāo)熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12熟悉華法林的作用機(jī)理及抗凝本卷須知345了解二尖瓣狹窄外科治療新進(jìn)展方面的內(nèi)容56簡(jiǎn)要病史〔一〕簡(jiǎn)要病史〔二〕常見護(hù)理診斷/問題心臟解剖圖二尖瓣狹窄

〔Mitralstenosis〕

由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的根底上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖二尖瓣瓣口面積

正常成人4～

6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理病理生理左房代償期〔瓣口面積<2c㎡〕

左房失代償期〔瓣口面積<1.5c㎡〕

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄〔一〕病癥一般多無病癥，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)〔一〕肺淤血1.呼吸困難為最常見的病癥，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血一般為痰中帶血，急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳4.聲音嘶啞由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致?！捕丑w循環(huán)淤血右心衰病癥水腫，食欲下降，惡心，腹脹等臨床表現(xiàn)〔二〕體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變?cè)缙诘谝恍囊艨哼M(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出、主動(dòng)脈球大小如常。心影呈梨形〔二尖瓣型心臟〕。

臨床表現(xiàn)

X線檢查〔三〕輔助檢查〔三〕輔助檢查心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。

臨床表現(xiàn)二尖瓣型P波臨床表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣〞圖形〔最重要〕。

〔三〕輔助檢查四、診斷根據(jù)病史、體征、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查即可確診。五、二尖瓣狹窄的治療1心理護(hù)理2飲食與休息3預(yù)防肺部感染4改善心功能1、心理護(hù)理2、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，防止過飽。注意休息，限制活動(dòng)量，防止勞累，協(xié)助生活護(hù)理。3、預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣流通，防止與上呼吸道感染病人接觸。注意防寒保暖，防止感冒。4、改善心功能注意休息，防止重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒沖動(dòng)。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。1循環(huán)的支持2呼吸道護(hù)理3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4引流管的觀察及護(hù)理5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)6體溫的觀察及處理7心律失常的觀察及處理8血管活性藥物的應(yīng)用9抗凝藥物的應(yīng)用及觀察1、循環(huán)的支持2、呼吸道的護(hù)理3、維持水與電解質(zhì)平衡嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5～

5.0mmol/L嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。4、引流管的觀察及護(hù)理5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)6、體溫的監(jiān)護(hù)8、血管活性藥物的應(yīng)用8、血管活性藥物的應(yīng)用9、抗凝藥物的應(yīng)用和觀察

抗凝藥物的應(yīng)用和觀察華法林作用機(jī)制華法林為維生素K拮抗劑，它能阻礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36～48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)INR〔Internationalnormalizedratio〕：

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為INR=〔PTR〕ISI=〔患者PT值/正常對(duì)照PT值〕ISI

?ISI:國際敏感度指數(shù)〔Internationalsensitivityindex〕：標(biāo)定凝血激酶試劑活性?INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。?凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣〔傾斜碟瓣〕置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，假設(shè)有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫抖、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣〔球瓣〕或其他機(jī)械瓣〔除美敦力Hall瓣外〕置換的患者，假設(shè)無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國內(nèi)：生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值二尖瓣瓣置換目標(biāo)值三尖瓣置換目標(biāo)值對(duì)于合并心房顫抖、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度〔INR在2.5~3.5〕。1藥物的影響2疾病的影響3食物的影響影響抗凝效果的因素藥物的影響--抗凝作用增強(qiáng)藥物的影響--抗凝作用減弱疾病的影響肝功能異?！舶ㄐ脑葱愿螕p害〕凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)華法林作用增強(qiáng)。腹瀉、嘔吐影響藥物吸收。食物的影響接受華法林長期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g枯燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。應(yīng)用抗凝藥物的觀察

換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝缺乏或抗凝過量，因此必須嚴(yán)密觀察患者的臨床病癥。假設(shè)抗凝缺乏，那么會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的病癥，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。假設(shè)抗凝過量那么會(huì)出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個(gè)時(shí)間服用，不可錯(cuò)服、漏服、多服、少服。INR檢查頻率一般開始口服華法林2~3天后即應(yīng)查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。1年后如無異常，可適當(dāng)延長至每6個(gè)月一次。并發(fā)癥的觀察及處理常見并發(fā)癥的觀察及處理急性左心衰機(jī)械瓣功能障礙溶血瓣周漏血栓形成和栓塞出血左心室破裂真菌性心內(nèi)膜炎1、急性左心衰臨床表現(xiàn)：呼吸困難，常需端坐呼吸，不能平臥，平臥時(shí)有刺激性咳嗽、氣急、胸悶。頻繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者咳出大量粉紅色泡沫痰。心慌、胸悶、疲乏無力、精神差、表情冷淡?？诖桨l(fā)紺，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣時(shí)有三凹征。急性左心衰處理原那么：用呼吸機(jī)者加PEEP；端坐位，下肢下垂面罩吸氧，酒精濕化。嗎啡肌注鎮(zhèn)靜，減輕呼吸困難，減少氧耗。強(qiáng)心利尿，減輕心臟負(fù)荷。血管活性藥物應(yīng)用。2、機(jī)械瓣功能障礙體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管。靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5～10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護(hù)腎功能。加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢。應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜，以減少紅細(xì)胞損害的程度。3、溶血4、瓣周漏5、栓塞早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見主要為抗凝治療開始過晚,藥物或計(jì)量不當(dāng)所造成。血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法6、抗凝過量引起出血

臨床表現(xiàn)：常為粘膜下出血及泌尿生殖系出血。輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、瘀點(diǎn)、直腸出血、結(jié)膜下出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重者為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內(nèi)出血等。抗凝過量引起出血處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應(yīng)化驗(yàn)PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可?！?〕重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復(fù)查血化驗(yàn)，而后確定適宜藥量；肉眼血尿、痔或月經(jīng)大量失血等，停藥2~3天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點(diǎn)，一般停藥5~7天重新開始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜