左室電極靶靜脈的選擇技巧浙江省臺州醫(yī)院心內(nèi)科唐禮江中國成人患病率為:0.9%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為400萬

男性0.7%;女性1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-61、靶靜脈的選擇

2、電極的放置心衰患者心臟失同步:CRT心房-心室失協(xié)調(diào)LA:LV心室間失協(xié)調(diào):RV:LV心室內(nèi)失協(xié)調(diào)LVS:LVL放置最佳靜脈一般情況外側(cè)或后外側(cè)靜脈（左前斜定位最準）組織超聲收縮最延遲部位（但存在該部位無合適靜脈的可能）室間收縮不同步

主動脈射血前間期和左右心室間機械延遲主動脈射血前間期AorticPre-ejectioninterval(APEI)指心電圖上Q波到主動脈瓣開放的這段時間(右上圖)正常值=93±14ms1不同步者>=140ms2左右心室間機械延遲

(IVMD)IVMD=APEI減去心電圖上Q波到肺動脈瓣開放的時間

(右下圖)

正常值

8ms1不同步者

>=40ms2

DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-489

室內(nèi)收縮失協(xié)調(diào)

室間隔－后壁運動延遲(SPWMD)

Septal-PosteriorWallMotionDelay乳頭肌水平后壁和室間隔收縮最大時的時間差異SPWMD130ms可以預(yù)測對CRT治療有反應(yīng)

1.PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622

室間隔后璧組織多普勒檢測室內(nèi)不同步速度—6個節(jié)段應(yīng)變率—6個節(jié)段,同一個患者在30個患者的研究中，12個左室節(jié)段的最大收縮速度達峰時間有32.6ms的標準差異可以預(yù)測CRT治療有效（LVESV).YuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688*Usestissuevelocitydatatocalculateregionaldeformationrates.Maybelessinfluencedbytranslationalmotionortethering.TDIandOptimalLeftVentricularPacingSiteinCRTAmJCardiol2006;97:1615–1621group1decreaseinend-systolicvolume23%group2decrease15%

group3increase8.9%.擴張型心肌病，慢性房顫，LVDDd72cm，NYHAⅢ～Ⅳ，CLBBB（QRS0.16），左室造影示：LVEF20％。起搏靶靜脈選擇為：后靜脈側(cè)靜脈在最遲激動部位起搏的益處的評價研究31非缺血性HF合并LBBB使用TDI評估最大延遲激活的基底部位與基線值比較整體的改善性Ansalone,etal.JACC2002;39:489-9913個患者在最延遲部位起搏18個患者在其他部位起搏ComparativechangesinselectedparameterswithCRT激動最遲部位?參數(shù)YesNoP-ValueLVESV(mL)-28.4-9.20.04LVEF(%)+9+20.046minwalkdistance(m)+31+80.19結(jié)論：

左室電極應(yīng)植入激動最遲部位1、靶靜脈的選擇

2、電極的放置左心室起搏途徑穿間隔，從右心至左心。通過開胸或胸腔鏡將起搏電極縫至左心室心外膜上。經(jīng)冠狀靜脈竇，將起搏電極插入至心大靜脈或其它分支。推薦部位后外側(cè)或外側(cè)V失敗，也可選擇其他如后V等V-Vdelay功能可以幫助靜脈選擇的缺陷在“大左前斜”

確定側(cè)或后外側(cè)靜脈側(cè)靜脈后外側(cè)靜脈后靜脈心大靜脈前外側(cè)靜脈RAOView右前斜位心臟靜脈解剖圖

后外側(cè)靜脈側(cè)靜脈心大靜脈心后靜脈左室起搏導(dǎo)線操作：1、直接植入：2188起搏導(dǎo)線，在植入前無冠狀靜脈竇造影，不需導(dǎo)引導(dǎo)管。2、先行冠狀靜脈竇造影，再植入左室起搏導(dǎo)線，常需導(dǎo)引導(dǎo)管：根據(jù)是否需要PTCA導(dǎo)絲分為：無需PTCA導(dǎo)絲需PTCA導(dǎo)絲：又分為side-the-wire；over-the-wireOver-the-wire起搏導(dǎo)線操作

（鋼絲？PTCA導(dǎo)絲？）無鋼絲Rust(最硬)Purple

(中等)Gray(最軟）屬支不彎曲,成角較大建議用鋼絲（Stylet）屬支彎曲,或成角較小建議用PTCA導(dǎo)絲（GuideWire）Over-the-wire起搏導(dǎo)線及鋼絲的操作導(dǎo)引鋼絲的作用:1、使導(dǎo)線變直2、使導(dǎo)線有適應(yīng)性和推送性O(shè)ver-the-wire起搏導(dǎo)線及鋼絲的操作2、回撤鋼絲1-2cm3、使導(dǎo)線頂端形成彎曲4、緩慢退導(dǎo)線過屬支開口，進入屬支5、輕輕地重新插入鋼絲，使導(dǎo)線至屬支遠端1、送起搏導(dǎo)線過屬支開口1、放置起搏導(dǎo)線至屬支開口前2、應(yīng)用下列方法直接進入屬支①回撤鋼絲②用直鋼絲或成形鋼絲方法一方法二鋼絲的操作方法導(dǎo)絲的操作-應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲的優(yōu)點1、可操作性易進入靶靜脈過任何角度2、跟蹤性強起搏導(dǎo)線可穩(wěn)定地隨PTCA導(dǎo)絲植入能通過彎曲的靜脈應(yīng)選擇PTCA導(dǎo)絲：FUSION、BMW等通過造影選擇起搏靶靜脈成角小成角大

操作導(dǎo)引導(dǎo)絲直接進屬支

起搏靶靜脈的成角情況進入屬支的操作成角小非常彎曲Tortuous較少彎曲非常彎曲Tortuous

較少彎曲FloppyFloppy&DirectDirectDirect&LightSpt.

LightSpt.&SupportFusion

操作導(dǎo)引導(dǎo)絲過屬支，再回撤

成角大根據(jù)靶靜脈的彎曲度選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲PTCA導(dǎo)絲的操作成角大的靶靜脈－導(dǎo)線及PTCA導(dǎo)絲操作

1、用PTCA導(dǎo)絲進入屬支使PTCA導(dǎo)絲出頭用“J”形或頂端成角的導(dǎo)絲PTCA導(dǎo)絲可根據(jù)成角形態(tài)塑造2、利用導(dǎo)線的成形角度進入屬支起搏導(dǎo)線--心臟后靜脈起搏導(dǎo)線--心臟側(cè)靜脈起搏導(dǎo)線-心臟側(cè)靜脈起搏導(dǎo)線--心臟側(cè)靜脈

目標血管狹窄

進行球囊擴張?zhí)厥獠±?

進行擴張后，植入導(dǎo)線特殊病例1

目標血管扭曲，狹窄

AP