江西省民營醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動

考核評價標準解讀2013年5月23日考核標準解讀-2評價指標定性指標（7條）1定量指標（22條）2考核標準解讀-2一、定性指標出現(xiàn)下列情況之一，年度內(nèi)考核直接認定為不合格。1十二個月內(nèi)因發(fā)布違法違規(guī)醫(yī)療廣告被衛(wèi)生行政部門查處三次以上。考核標準解讀-2一、定性指標4出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告。2進行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。3采取有償轉(zhuǎn)診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人考核標準解讀-2一、定性指標7其他嚴重違法違規(guī)行為。5以義診的名義非法行醫(yī)、欺騙群眾、詐騙錢財、損害人民群眾利益。6違反醫(yī)療保險政策及協(xié)議規(guī)定，非法套取或騙取醫(yī)療保險基金?？己藰藴式庾x-2二、定量指標（一）基礎(chǔ)管理（30分）項目100分（四）財務(wù)管理（15分）（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理（45分）（三）保障管理（10分）考核標準解讀-2（一）基礎(chǔ)管理（一）科室設(shè)置（2分）（二）依法執(zhí)業(yè)（15分）（三）崗位制度（6分）（五）隊伍建設(shè)（3分）（四）信息化建設(shè)（4分）基礎(chǔ)管理30分考核標準解讀-2（一）基礎(chǔ)管理2分1科室設(shè)置評價標準：醫(yī)院合理設(shè)置內(nèi)設(shè)機構(gòu)，滿足管理工作需要。職責分工：辦公室工作要求：符合?？漆t(yī)院的標準考核標準解讀-2（一）基礎(chǔ)管理15分2依法執(zhí)業(yè)評價標準：1、嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，許可的診療科目80%以上處于開業(yè)狀態(tài)，及時申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。2、醫(yī)院及科室命名規(guī)范，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超越范圍執(zhí)業(yè)。3、嚴格依法登記、年檢和變更，按照章程規(guī)定的宗旨和業(yè)務(wù)范圍開展活動。職責分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科工作要求：

全院各類專業(yè)技術(shù)人員資格證、執(zhí)業(yè)證、合格證、職稱證、畢業(yè)證、進修證明統(tǒng)一復(fù)印歸檔。

機構(gòu)的執(zhí)業(yè)證書及副本、各種專項技術(shù)資質(zhì)證書復(fù)印件歸檔?？己藰藴式庾x-2（一）基礎(chǔ)管理6分3崗位制度評價標準：1、結(jié)合本院實際，制定實施各項規(guī)章制度和人員崗位職責。2、職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。職責分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室工作要求：各項制度匯編成冊主要內(nèi)容：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度。考核標準解讀-2（一）基礎(chǔ)管理4分4信息化建設(shè)評價標準：醫(yī)院信息化建設(shè)滿足醫(yī)院管理、臨床和醫(yī)保管理的基本需求，可提供醫(yī)療效率與效益的統(tǒng)計分析與查詢。職責分工：財務(wù)科考核標準解讀-2（一）基礎(chǔ)管理3分5隊伍建設(shè)評價標準：各科室衛(wèi)生技術(shù)人員配置符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》和醫(yī)療保險工作要求。職責分工：辦公室考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理考核重點考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：根據(jù)患者病情，選擇針對性和特異性較強的項目進行檢查，避免重復(fù)、盲目檢查，不開具與初步診斷無關(guān)的檢查。職責分工：相關(guān)臨床科室及醫(yī)技科室（六）合理檢查（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理（七）合理治療（5分）評價標準：嚴格遵守診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟、便利的診治方案。職責分工：相關(guān)臨床科室及醫(yī)技科室考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：遵循《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、醫(yī)保需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。職責分工：各臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？?、檢驗科、院感科工作要求：處方要規(guī)范、抗生素應(yīng)用達到相關(guān)規(guī)定（八）合理用藥（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，病案管理相關(guān)制度健全。職責分工：各臨床相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、病案室工作要求：運行病歷、歸檔病歷均要符合病歷書寫規(guī)范（九）病案管理（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度健全，并按要求抓好落實。職責分工：臨床相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科工作要求：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等執(zhí)行和落實要有記錄、要有備案、要有審批。（十）醫(yī)療核心制度（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：1、建立手術(shù)分級管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。2、認真落實術(shù)前知情告知制度，建立重大手術(shù)報告審批制度。3、制定急診手術(shù)管理制度并有效落實。4、加強圍手術(shù)期管理，實行患者病情風險評估與術(shù)前討論制度。5、認真落實麻醉安全管理規(guī)范和要求。職責分工：醫(yī)務(wù)科、各臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實要有記錄并形成階段性的小結(jié)。（十一）手術(shù)管理（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理，開展醫(yī)療技術(shù)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。職責分工：醫(yī)務(wù)科、各臨床相關(guān)科室工作要求：以文字形成工作總結(jié)。（十二）技術(shù)準入與管理（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：1、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，指定有關(guān)部門或成立專門部門負責醫(yī)院感染管理。2、按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范。3、嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。4、保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。5、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、分析制度，針對危險因素實施預(yù)防與控制相結(jié)合。職責分工：院感科、公共衛(wèi)生科、總務(wù)科、供應(yīng)消毒室、臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實要有記錄并形成階段性的小結(jié)。（十三）醫(yī)院感染管理（5分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：1、醫(yī)院實行“首訴負責制”，設(shè)立投訴電話和投訴信箱，有專門部門或?qū)Ｈ素撠熓芾砘颊咄对V。2、投訴有整改處理結(jié)果和整改措施。職責分工：客服部、醫(yī)務(wù)科工作要求：工作的執(zhí)行和落實要有記錄（十四）投訴管理（2分）考核標準解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評價標準：1、對社會公開醫(yī)療機構(gòu)單位基本情況與服務(wù)信息（包括服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等）；行業(yè)作風建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知等。2、對服務(wù)對象公開各種服務(wù)收費項目、標準等收費信息；醫(yī)療機構(gòu)的藥品、儀器設(shè)備檢查以及診療價格；醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式；醫(yī)療糾紛處理的途徑和程序，按照規(guī)定提供醫(yī)療文書等信息資料服務(wù)等。職責分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、企劃部工作要求：相關(guān)內(nèi)容上墻公示（十五）院務(wù)公開（3分）考核標準解讀-2（三）保障管理后勤服務(wù)（十六）4分醫(yī)療廢物（十七）3分消防安全（十八）3分保障管理10分考核標準解讀-2（三）保障管理（十六）后勤服務(wù)（4分）1、建立后勤保障制度、物資保管制度、用電安全管理制度、電梯和壓力容器管理操作規(guī)程。2、電工、電梯和壓力容器等重點崗位管理人員持證上崗。3、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求。職責分工：總務(wù)科工作要求：相關(guān)人員的資質(zhì)證明復(fù)印歸檔，各種設(shè)施設(shè)備的檢修檢定證明資料歸檔。評價標準：考核標準解讀-2（三）保障管理（十七）醫(yī)療廢物（3分）1、建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，設(shè)置監(jiān)控部門或者專（兼）職人員。2、及時收集、運送醫(yī)療廢物并進行登記。3、對有關(guān)人員進行法律和技術(shù)、安全及緊急處理等培訓(xùn)并采取職業(yè)衛(wèi)生防護措施。職責分工：總務(wù)科、院感科、護理部工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實要有記錄并形成階段性的小結(jié)。評價標準：考核標準解讀-2（三）保障管理（十八）消防安全（3分）1、醫(yī)院消防系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準，定期對職工開展消防知識培訓(xùn)；制定消防等火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)院消防設(shè)備、電梯、壓力容器定期檢測，能提供檢測合格證明。2、重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。職責分工：總務(wù)科、辦公室工作要求：相關(guān)人員的資質(zhì)證明復(fù)印歸檔，各種設(shè)施設(shè)備的檢修檢定證明資料歸檔。評價標準：考核標準解讀-2（四）財務(wù)管理財務(wù)管理15分（十九）財務(wù)制度（2）分Text（二十一）醫(yī)療收費（5）分（二十二）醫(yī)保管理（5）分（二十）財務(wù)運行（3）分考核標準解讀-2（四）財務(wù)管理（十九）財務(wù)制度（2分）

評價標準：1、設(shè)置財務(wù)機構(gòu)，配置專職財務(wù)人員，會計人員持證上崗。2、建立財務(wù)收支管理制度、醫(yī)院收款票據(jù)管理制度、預(yù)算管理制度、物價管理工作制度、財務(wù)內(nèi)部控制制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。職責分工：財務(wù)科工作要求：匯編相關(guān)制度考核標準解讀-2（四）財務(wù)管理（二十）財務(wù)運行（3分）

評價標準：1、加強日常會計核算工作，建立會計賬冊和定期編制財務(wù)報表，做到賬證、帳帳、帳實、帳表相符。2、嚴禁有償轉(zhuǎn)診。3、完善財務(wù)監(jiān)督管理制度，財務(wù)人員定期對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行評介與監(jiān)控。4、年度財務(wù)報告和資產(chǎn)需按規(guī)定經(jīng)過會計師事務(wù)所進行審計。職責分工：財務(wù)科、合作交流部工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實要有記錄并形成階段性的小結(jié)?？己藰藴式庾x-2（四）財務(wù)管理（二十一）醫(yī)療收費（5分）評價標準：1、配置專、兼職物價管理人員；二級以上醫(yī)院須在門診大廳設(shè)置觸摸式電腦查詢系統(tǒng)供病人查詢。2、非營利性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價，營利性醫(yī)院執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價，不得超過國家規(guī)定的最高零售價，特需醫(yī)療服務(wù)等自主定價需向衛(wèi)生主管部門和物價部門報備。醫(yī)保定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等三個目錄規(guī)定。3、嚴禁超標準收費、重復(fù)收費、分解收費等。4、在醫(yī)院顯著位置設(shè)立醫(yī)藥價格投訴箱，公布院內(nèi)和物價、醫(yī)保部門的投訴電話，自覺接受社會監(jiān)督。職責分工：財務(wù)科、醫(yī)?？啤⑥k公室、臨床相關(guān)科室工作要求：備案相關(guān)資料歸檔考核標準解讀-2（四）財務(wù)管理（二十二）醫(yī)保管理（5分）評價標準：1、在醫(yī)院醒目位置公布醫(yī)保補償政策、就診及報銷流程、基本用藥目錄及診療項目價格等。2、開展即時結(jié)算、結(jié)報（直補）工作。3、嚴禁過度治療、違背患者知情權(quán)使用不予報銷藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。4、嚴禁掛床、冒名頂替、以藥易藥、以藥易物等。5、制定醫(yī)保管理規(guī)章制度和管理措施，落實定期考評和審核控制。職責分工：醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、企劃部、臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實要有記錄并形成階段性的小結(jié)?？己藰藴式庾x-2備注規(guī)