臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范關(guān)節(jié)骨科分冊(cè)聊城市第二人民醫(yī)院第一部分臨床診療指南一、肩部撞擊癥二、肩關(guān)節(jié)周圍炎三、肩袖損傷四、彈

響

肩五、股骨頭骨軟骨炎六、彈響髖七、股骨頭壞死八、股骨頸骨折九、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體十、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎十一、Baker囊腫十二、膝滑膜軟骨瘤病十三、髕骨軟化癥十四、骨性關(guān)節(jié)炎十五、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷十六、外側(cè)副韌帶損傷十七、前、后交叉韌帶損傷十八、半月板損傷十九、半月板囊腫二十、盤狀半月板二十一、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎二十二、先天性髖關(guān)節(jié)脫位二十三、膝內(nèi)翻二十四、膝外翻二十五、化膿性骨髓炎二十六、化膿性關(guān)節(jié)炎二十七、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核二十八、單純滑膜結(jié)核二十九、單純骨結(jié)核三十、全關(guān)節(jié)結(jié)核三十一、骨樣骨瘤三十二、骨瘤三十三、成骨細(xì)胞瘤三十四、良性軟骨母細(xì)胞瘤三十五、內(nèi)生軟骨瘤三十六、骨皮質(zhì)旁軟骨瘤三十七、Ollier病三十八Maffucci綜合征三十九單發(fā)性骨軟骨瘤四十遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤四十一軟骨黏液樣纖維瘤四十二非骨化性纖維瘤四十三骨化性纖維瘤四十四骨韌帶樣纖維瘤四十五淋巴管瘤四十六血管瘤四十七血管球瘤四十八脂肪瘤四十九骨巨細(xì)胞瘤五十骨囊腫五十一嗜酸性肉芽腫五十二動(dòng)脈瘤樣骨囊腫五十三骨纖維異常增生癥五十四畸形性骨炎五十五滑膜軟骨瘤病五十六色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎五十七骨肉瘤五十八骨旁骨肉瘤五十九軟骨肉瘤六十

間胚葉性軟骨瘤六十一骨外軟骨瘤六十二骨纖維肉瘤六十三尤因肉瘤六十四惡性纖維組織細(xì)胞瘤六十五脂肪肉瘤六十六惡性淋巴瘤六十七血管肉瘤六十八滑膜肉瘤六十九多發(fā)性骨髓瘤七十骨轉(zhuǎn)移瘤七十一骨質(zhì)疏松癥七十二

痛風(fēng)七十三類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七十四兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七十五骨關(guān)節(jié)炎第二部分技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)第二節(jié)膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)第三節(jié)踝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)第四節(jié)肩關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第五節(jié)肘關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第六節(jié)腕關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第七節(jié)髖關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第八節(jié)膝關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第九節(jié)踝關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù)第十節(jié)肩關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法第十一節(jié)肘關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法第十二節(jié)腕關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法第十三節(jié)髖關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法第十四節(jié)膝關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療第十五節(jié)踝關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法第十六節(jié)肩關(guān)節(jié)切開引流術(shù)第十七節(jié)肘關(guān)節(jié)切開引流術(shù)第十八節(jié)髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)第十九節(jié)膝關(guān)節(jié)切開引流術(shù)第二十節(jié)踝關(guān)節(jié)切開引流術(shù)第二十一節(jié)膝關(guān)節(jié)融合術(shù)第二十二節(jié)鋼板固定關(guān)節(jié)融合術(shù)第二十三節(jié)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)第一部分臨床診療指南一、肩部撞擊癥BGL-GJG-1306-001B1【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范—關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著2

【概述】

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成肩袖，其聯(lián)合腱附著于肱骨大結(jié)節(jié)，在三角肌外展肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中協(xié)同下壓固定肱骨頭。肩峰底面、鎖骨外端、肩鎖韌帶和喙肩韌帶構(gòu)成骨纖維弓。在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纖維弓與肱骨頭之間發(fā)生撞擊和擠壓，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一組癥狀，稱為肩部撞擊癥。由于日?；顒?dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)常處于外展前屈內(nèi)旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到擠夾，而此部在解剖上恰為一缺血管區(qū)，易于損傷而不易修復(fù)構(gòu)成了本病的病理基礎(chǔ)。反復(fù)的摩擦、撞擊和擠壓使肩峰下滑囊在早期表現(xiàn)為滲出，逐漸出現(xiàn)囊壁增厚、囊腔縮小、粘連和纖維化，肩袖可出現(xiàn)狹窄。所以本病在早期表現(xiàn)為疼痛，晚期可出現(xiàn)功能障礙。3

【診斷】Neer分期：I期：出血和水腫：多見于25歲以下，常見于投擲及游泳運(yùn)動(dòng)員。主要I臨床癥狀是運(yùn)動(dòng)后肩部疼痛。主要體征是岡上肌附著點(diǎn)和肩峰前緣壓痛，肱骨外展600～1200時(shí)出現(xiàn)痛弧、撞擊征（中立位前屈疼痛）陽(yáng)性，附加撞擊征（1%利多卡因lOml肩峰下間隙注射后癥狀減輕）陽(yáng)性oX線片無異常表現(xiàn)。Ⅱ期：纖維化和肌腱炎：多見于25～40步，主要癥狀是疼痛加重，影響工作和睡眠。主要體征是肩部摩擦感，肩外展到1000時(shí)有卡住的感覺，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有不同程度的受限。此階段后期X線片可見肱骨大結(jié)節(jié)囊性變。Ⅲ期：肩袖損傷、肱二頭肌破裂和骨的變化：多見于40歲以上病例。肩袖損傷常先于肱二頭肌腱損傷。主要癥狀是夜間疼痛甚為明顯，同時(shí)伴力弱。主要體征是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍更小，岡上肌和岡下肌萎縮，肩部外展外旋力弱，肩鎖關(guān)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝壓痛，撞擊試驗(yàn)可減輕疼痛，但力弱和運(yùn)動(dòng)障礙無改善。此期X線片可見肩峰前1/3下緣硬化，骨刺形成，肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下間隙狹窄。肩關(guān)節(jié)造影提示肩袖破裂。4

【治療】I期：保守治療?！ū苊庾鲇锌赡馨l(fā)生撞擊的動(dòng)作；局部理療和濕熱敷；非甾體類抗炎藥可減輕疼痛，一般不主張肩峰下間隙封閉注射。Ⅱ期：保守治療同I期，此外應(yīng)配合運(yùn)動(dòng)療法，主要是體側(cè)的短弧運(yùn)動(dòng)及對(duì)抗阻力的拉力運(yùn)動(dòng)以改善活動(dòng)范圍和增加肌力。經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無效者，可于關(guān)節(jié)鏡下行前肩峰減壓術(shù)或手術(shù)切除肩峰下滑囊。Ⅲ期：肩袖修補(bǔ)，自起點(diǎn)切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)移固定于其短頭腱或喙突上，再行前肩峰成形術(shù)。二、肩關(guān)節(jié)周圍炎BGL-GJG-1306-002B1

【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范—關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著2

【概述】

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱肩周炎）也稱粘連性肩周炎、凍結(jié)肩。它是肩周肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥和退行性病變，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。好發(fā)于50歲左右的女性，有自愈傾向。3

【診斷】3.1

可有肩部外傷史。3.2

主要癥狀是逐漸加劇的肩部疼痛，伴有肩部功能活動(dòng)障礙和僵硬，不同程度地影響日常生活和工作。3.3

患者肩部肌肉萎縮，以三角肌萎縮最明顯；壓痛，壓痛點(diǎn)在肩峰下滑囊，肱二頭肌長(zhǎng)頭、喙突及結(jié)節(jié)間溝等處；外展、內(nèi)外旋活動(dòng)受限，部分患者可因上肢血液循環(huán)障礙出現(xiàn)手部腫脹、發(fā)涼。3.4．

X線檢查可有骨質(zhì)疏松征塞，有時(shí)肩峰下有鈣化影。肩關(guān)節(jié)造影見關(guān)節(jié)囊攣縮，下部皺褶消失等改變。4

【治療】本病以保守治療為主。4.1

非手術(shù)治療

急性期上肢懸吊以減少疼痛，局部理療、針灸、按摩、局部封閉治療，注意局部封閉藥物應(yīng)注射在關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)；服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；堅(jiān)持功能鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，包括肩外展、上舉、外旋等聯(lián)合運(yùn)動(dòng)；還可于臂叢麻醉下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。4.2

手術(shù)治療用于長(zhǎng)期保守治療無效者，適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，注意除外其他頸肩部疾患。術(shù)式可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇肱二頭肌腱移位術(shù)和喙肱韌帶切斷術(shù)。三、肩袖損傷BGL-GJG-1306-003B1

【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范—關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著2【概述】肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌4個(gè)短肌所組成。肩袖主司肩關(guān)節(jié)的外展及旋轉(zhuǎn)功能，也稱為“旋轉(zhuǎn)袖”，對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。由于肩袖止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)及肱骨外科頸的外側(cè)，易受該處骨折、脫位或其他損傷的累及。3

【診斷】3.1

臨床表現(xiàn)

常有明確外傷史，患者突感肩關(guān)節(jié)外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度與肩部活動(dòng)相關(guān)。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。3.2

局部壓痛、外展及上舉功能受限。肩峰下凹征陽(yáng)性，臂墜落試驗(yàn)陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)及疼痛弧征可為陽(yáng)性。病史超過3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎縮。病史超過3個(gè)月可發(fā)生關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮。3.3

輔助檢查

肩關(guān)節(jié)造影可顯示造影劑通過肩關(guān)節(jié)腔經(jīng)斷裂的肩袖進(jìn)入肩峰滑囊oX線可顯示肌腱有無陰影及肱骨頭與肩峰的距離變窄oCT斷層掃描與關(guān)節(jié)造影合并使用，對(duì)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)其他病理變化有一定意義。MRI對(duì)肩袖損傷的診斷具有重要作用，可早期發(fā)現(xiàn)肩袖的不完整性。另外，超聲診斷方法也屬于非侵人性診斷方法，對(duì)肌腱部分?jǐn)嗔训脑\斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。對(duì)于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)撕裂以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，肩關(guān)節(jié)鏡襝是一種理想的微創(chuàng)性檢查方法。4

【治療】4.1

不完全斷裂者，可采用外展架制動(dòng)3～4周后功能鍛煉，疼痛者可行封閉治療、理療和體療口。4.2

肩袖損傷手術(shù)治療的適應(yīng)證是肩袖大范圍撕裂，非手術(shù)治療無效，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。常用的修復(fù)的方法是Mclaughlin法。存在肩峰下撞擊征的患者，是肩峰成形術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后外展架固定4～5周，而后輔以功能鍛煉療法。四、彈響肩BGL-GJG-1306-004B1

【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床診療規(guī)范—關(guān)節(jié)骨科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著2

【概述】是指肩關(guān)節(jié)在某些運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)聽得見的咔嗒聲或彈響，它不是獨(dú)立的疾病而只是一個(gè)癥狀。3

【診斷】3.1

在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)暫時(shí)性的半脫位，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)又自行復(fù)位而出現(xiàn)彈響，終成習(xí)慣。3.2

關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍出現(xiàn)異常組織條索，如肌肉、肌腱的異位、異常肌肉等，在骨突上滑過時(shí)出現(xiàn)彈響。患者主要表現(xiàn)為彈響，并且能反復(fù)重現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間可出現(xiàn)疼痛，但多不嚴(yán)重。4

【治療】應(yīng)首先尋找彈響的原因，如時(shí)間短癥狀不重者可行休息、理療、可的松注射等保守治療。對(duì)原因明確又符合手術(shù)適應(yīng)證者，可行手術(shù)治療。5

彈響肩胛5.1

【概述】是指肩胛骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的能聽到的彈響聲，它可由下列原因引起：5.1.1

骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化：肩胛骨上角的異常彎曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的腫瘤、彎曲、成角、骨折等改變。5.1.2

肌肉的病變或滑囊炎：肩胛骨運(yùn)動(dòng)中