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（資料性）

殘疾人功能狀況評估表殘疾人功能狀況評估見表C.1。評估類別評估項目評估內(nèi)容左側(cè)右側(cè)評分（1-5）備注肢體（上肢）上肢功能缺失/功能障礙□□肩膀功能肩膀疼痛/活動受限□□手臂功能力量不足/活動受限□□手腕靈活性疼痛/活動受限□□手指靈活性缺失/靈活性降低/關(guān)節(jié)問題□□肢體（下肢）下肢功能缺失/功能障礙□□大腿力量力量不足/疼痛□□膝關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)疼痛/活動受限□□小腿力量力量不足/疼痛□□腳踝靈活性疼痛/不穩(wěn)□□足部功能腳趾缺失/足部靈活性/平衡問題□□視力視力部分視力喪失/全盲□□視野視野缺損□□光線敏感對光線敏感□□色覺色覺異?！酢醣嫖锬芰Ρ孀R物體困難□□聽力聽力情況聽力損失情況□□智力認知能力基本概念理解、思維能力--語言表達表達需求和情感--記憶力簡單記憶和任務(wù)復(fù)述能力--適應(yīng)能力適應(yīng)環(huán)境和新事物的能力--精神情緒控制控制情況的能力--社交互動與他人交流、合作的能力--注意力維持注意力和集中力--行為控制是否有自傷、攻擊或破壞性行為--日常生活能力自理能力獨立完成穿衣、進食、洗澡、如廁等能力--家務(wù)能力能否完成簡單的家務(wù)活動--社交能力能否獨立外出或參加社區(qū)活動--輔助設(shè)備需求現(xiàn)有輔助器具使用當前使用輔助器具種類--新增輔具需求是否需要維修或更換--注：使用1-5評分，1代表極弱，5代表良好。

（資料性）

殘疾人家庭無障礙改造需求評估表殘疾人家庭無障礙改造需求評估表見表D.1。表D.1殘疾人家庭無障礙改造需求評估表個案編號：殘疾人證號：姓名：年齡：受教育程度：殘疾程度和類別類別肢體¨、視力¨智力¨、精神¨聽力¨、言語¨多重¨等級一級（）二級（）三級（）四級（）家庭情況城鄉(xiāng)低保（）特困人員（）低收入家庭（）其他困難（）一戶多殘（）老殘同戶（）一般家庭（）致殘原因先天（）因病致殘（）意外致殘（）功能狀況（詳見評估表）居住地域皖南（）皖北（）江淮之間（）城市（）鄉(xiāng)村（）住宅狀況評估結(jié)果無障礙設(shè)施改造輔助器具適配安裝其他改造建議評估人：評估日期：

（資料性）

殘疾人家庭無障礙改造方案確認表殘疾人家庭無障礙改造方案確認見表E.1。表E.1殘疾人家庭無障礙改造方案確認表姓名性別聯(lián)系方式改造地址改造方案設(shè)計序號項目類型改造內(nèi)容產(chǎn)品配置其他123456改造要求：服務(wù)對象（本人或監(jiān)護人）簽名：年月日服務(wù)機構(gòu)蓋章簽名：年月日

（資料性）

殘疾人家庭無障礙改造驗收表殘疾人家庭無障礙改造驗收見表F.1。表F.1殘疾人家庭無障礙改造驗收表姓名性別殘疾類別殘疾證號聯(lián)系電話改造地址施工單位開工日期竣工日期施工現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話無障礙改造前（照片）無障礙