產(chǎn)科病人麻醉處理要點產(chǎn)科病人麻醉處理要點產(chǎn)科病人麻醉處理要點第一部分

一般產(chǎn)科情況的處理

產(chǎn)科病人麻醉處理要點孕婦的生理變化呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)產(chǎn)科病人麻醉處理要點

孕期呼吸系統(tǒng)改變氧消耗增加20％以上，功能殘氣量降低20％出現(xiàn)低氧的趨勢增加麻醉誘導(dǎo)前充分給氧很重要產(chǎn)科病人麻醉處理要點孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加每搏輸出量增加產(chǎn)科病人麻醉處理要點

循環(huán)血量，血漿量增加產(chǎn)后14天恢復(fù)至正常水平產(chǎn)科病人麻醉處理要點仰臥位綜合征產(chǎn)科病人麻醉處理要點孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加(胎盤胃泌素分泌)分娩應(yīng)激，阿片類藥物的應(yīng)用延長了胃排空返流的可能增加

誤吸和吸入性肺炎的危險增加產(chǎn)科病人麻醉處理要點是否所有的懷孕婦女都應(yīng)按照飽胃處理？16周前:如沒有返流燒心癥狀–可以不插管如有返流燒心癥狀–順序快速誘導(dǎo)插管??！16周后:所有病人均應(yīng)該快速順序誘導(dǎo)插管產(chǎn)后:產(chǎn)后48hrs后可以不插管

Ifyouaremoreconservative–noblame產(chǎn)科病人麻醉處理要點胃內(nèi)容物返流

仍舊是孕產(chǎn)婦圍術(shù)期病死率的主要原因之一

產(chǎn)科病人麻醉處理要點預(yù)防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)應(yīng)用非顆粒性抗酸藥,如枸櫞酸鈉30ml口服胃復(fù)安imoriv術(shù)前90min口服Ranitidine或simetidine，或

術(shù)前30miniv全麻時應(yīng)用順序快速誘導(dǎo)插管，慎用正壓通氣

產(chǎn)科病人麻醉處理要點Remember!!!即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安全范圍Ranitidine只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應(yīng)用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內(nèi)容不是常規(guī)需要產(chǎn)科病人麻醉處理要點孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低?硬膜外腔充血?神經(jīng)纖維敏感性增加?組織彌散性增強吸入藥MAC降低大于40%產(chǎn)科病人麻醉處理要點孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝狀態(tài)血小板輕度增加產(chǎn)科病人麻醉處理要點

胎盤灌注=子宮血流非自主調(diào)節(jié)產(chǎn)科病人麻醉處理要點

母體低血壓心輸出量降低

仰臥位綜合征

子宮動脈壓－靜脈壓子宮血流=

子宮血管阻力兒茶酚胺分泌(疼痛，應(yīng)激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮產(chǎn)科病人麻醉處理要點麻醉對胎兒的影響對胎兒的抑制有兩種途徑代謝的影響低氧(插管困難，誤吸）子宮胎盤血流降低仰臥位綜合征應(yīng)激（兒茶酚胺的分泌）子宮切口(從切子宮到胎兒取出時間過長)產(chǎn)科病人麻醉處理要點麻醉對胎兒的影響2.藥物的胎盤轉(zhuǎn)運:被動擴散使擴散增加的因素

低分子量(<500)高脂溶性低蛋白結(jié)合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤基本上用于麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過胎盤產(chǎn)科病人麻醉處理要點

注意:

胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導(dǎo)致胎盤毛細血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質(zhì)無選擇性地轉(zhuǎn)運產(chǎn)科病人麻醉處理要點麻醉藥物對新生兒的影響

硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導(dǎo)劑量－無影響氯胺酮：劑量<1mg/kg時，無胎兒抑制>1mg/kg–新生兒肌張力增加

在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴重哮喘時是較好的選擇肌松藥:臨床劑量不通過胎盤產(chǎn)科病人麻醉處理要點麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量–降低子宮張力，增加出血低劑量–無影響氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%異氟醚0.75%避免過度通氣(可降低子宮灌注)產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻:起效快100%有效血流動力學(xué)可控性好產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉低血壓發(fā)生率高，導(dǎo)致子宮胎盤血流降低可能發(fā)生局麻藥中毒穿破硬膜致術(shù)后頭痛全麻困難插管可能，懷孕婦女為非孕婦女的八倍誤吸的可能可引起胎兒抑制術(shù)中知曉可能產(chǎn)科病人麻醉處理要點

麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區(qū)域阻滯病人要求區(qū)域阻滯有禁忌癥有可能出現(xiàn)術(shù)中出血的情況手術(shù)需要充分的子宮松弛產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)的區(qū)域麻醉腰麻:作用快技術(shù)簡便用藥量小效果確切，麻醉程度深硬膜外麻醉:變通性好起效緩慢，血壓下降是逐步的

產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)的區(qū)域麻醉腰麻作用過快，血壓下降明顯硬膜穿破后頭痛不能進行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉用藥量大有些病人麻醉效果不夠確切技術(shù)要求高起效較慢產(chǎn)科病人麻醉處理要點區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴重的胎盤早剝產(chǎn)科病人麻醉處理要點

無論選擇何種麻醉方式

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避免長時間低血壓和低氧血癥?。?！產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻術(shù)前藥:防止胃酸誤吸不用苯二氮卓類或阿片類藥物建立靜脈通路側(cè)臥誘導(dǎo)前充分給氧確保:-負壓吸引-幾種型號的ETT和管芯防止困難插管

-有經(jīng)驗的輔助人員preparation產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻快速順序誘導(dǎo)：Thiopentone4mg/kgcricoidpressureSuccinylcholine1.5mg/kgWait30-60sIntubate–

donotbagthepatient胎兒娩出前麻醉維持:

IPPVusing50%O2:N2Opluslowconcentrationinhalationagents,avoidhypocarbia必要時給予非去極化肌松藥產(chǎn)科病人麻醉處理要點剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻胎兒娩出后:Oxytocin10uiv(slow)or20-40uininfusionwhennecessaryOpioids(morphine/fentanyl)手術(shù)結(jié)束視情況拮抗肌松藥清醒拔管產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：縮宮素（催產(chǎn)素）：直接興奮子宮平滑肌皮下，肌注，靜脈給藥均可靜注過快可引起血管擴張，血壓下降，心動過速，甚至心律失常產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：麥角類藥物：小劑量可增加子宮收縮力和收縮頻率大劑量下靜態(tài)緊張性增加，直至發(fā)生強直性收縮只用于第三產(chǎn)程控制產(chǎn)后出血靜脈應(yīng)用有可能引起嚴重的血管收縮，血壓升高，抽搐，中風(fēng)，視網(wǎng)膜剝離和肺水腫一般可以子宮內(nèi)肌注用藥產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：15-甲基F2α前列腺素：可產(chǎn)生子宮強直性收縮常用250ug肌注或子宮肌層內(nèi)給藥重復(fù)應(yīng)用間隔應(yīng)大于15min用藥后可引起血壓升高，嚴重支氣管痙攣及肺循環(huán)阻力增高合并心臟病人禁用產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：吸入性麻醉藥：高濃度的吸入性麻醉藥可影響子宮收縮GTN（硝酸甘油）：對子宮平滑肌有松弛作用作用時間短暫常用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：特布他林（terbutaline）和舒喘寧:選擇性β2受體激動藥，可抑制子宮平滑肌也可產(chǎn)生支氣管和血管擴張及心動過速代謝副作用包括高血糖癥，低鉀血癥，也可產(chǎn)生代謝性酸中毒肺水腫也有發(fā)生，但在用藥24小時后產(chǎn)科病人麻醉處理要點影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：硫酸鎂：保胎藥，作用機制不祥常用于先兆子癇的治療與特布他林并用時應(yīng)密切觀察，警惕肺水腫發(fā)生鈣通道阻滯劑：可用于預(yù)防早產(chǎn)產(chǎn)科病人麻醉處理要點第二部分

病理產(chǎn)科情況的處理

產(chǎn)科病人麻醉處理要點病理產(chǎn)科情況的處理妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn)發(fā)生率7％，出現(xiàn)子癇者為0.3％多數(shù)在產(chǎn)后48小時內(nèi)緩解最多見于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血壓出現(xiàn)之前出現(xiàn)驚厥產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關(guān)，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內(nèi)皮損傷血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長產(chǎn)科病人麻醉處理要點重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓>160－180mmHg，舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴重的快速進展的水腫需要盡快處理，中止妊娠產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發(fā)作

低氧,誤吸HELLPsyndrome呼吸系統(tǒng):肺水腫腎衰:蛋白尿，少尿胎盤早剝/DIC產(chǎn)科病人麻醉處理要點HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為5－20％，經(jīng)產(chǎn)婦更常見在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少與之相關(guān)的并發(fā)癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應(yīng)行硬膜外鎮(zhèn)痛（無禁忌時）在手術(shù)中止妊娠前，應(yīng)當(dāng)：控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預(yù)防并中止抽搐發(fā)作產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現(xiàn)氣道問題的機會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉選擇全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出現(xiàn)聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發(fā)生率增高在誘導(dǎo)前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現(xiàn)的循環(huán)波動對應(yīng)用鎂劑治療的病人，肌松藥減量產(chǎn)科病人麻醉處理要點在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉血壓控制：Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導(dǎo)前首次5mgiv.，視血壓下降程度追加劑量

labetalol:

非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導(dǎo)前首次2.5-5mgiv.，視情況追加產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外可應(yīng)用晶體液進行補充，同時監(jiān)測尿量可依據(jù)CVP數(shù)值作指導(dǎo)特別是應(yīng)用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時易出現(xiàn)嚴重低血壓使用升壓藥應(yīng)謹慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內(nèi)，注意防治肺水腫產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規(guī)檢查凝血功能血小板降低的病人，應(yīng)輸入血小板如果時間允許，術(shù)前應(yīng)盡量糾正降低的血小板，減少術(shù)中出血常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤早剝和DIC產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：－硫酸鎂的應(yīng)用具有輕度血管擴張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負荷劑量：2-4g15min緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：>12mEq/L常規(guī)應(yīng)用到胎兒娩出后24小時產(chǎn)科病人麻醉處理要點應(yīng)用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用增加病人對肌松藥的敏感性可引起產(chǎn)后宮縮無力可通過胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl2產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的10－25％

主要的死因有：肺動脈高壓冠心病心肌病心內(nèi)膜炎，心肌炎突發(fā)的心律失常產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病在心臟結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)上是否出現(xiàn)心肌病變是預(yù)后的關(guān)鍵因素

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：不能耐受增加的容量負荷，導(dǎo)致心衰或缺血加重，動脈瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)；孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應(yīng)用增加，也增加產(chǎn)后出血的可能；對孕期，特別是產(chǎn)程過程中心輸出量的波動不能耐受

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：術(shù)前應(yīng)了解肺動脈壓力情況麻醉期間維持穩(wěn)定的血壓是麻醉處理的關(guān)鍵對肺動脈高壓，右向左分流的病人，應(yīng)當(dāng)避免降低前負荷。寧“濕”勿“干”。有肺動脈高壓的病人術(shù)中可應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：母親患有心臟病時，胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩，對低氧極為敏感，因此充分給氧很重要

病人應(yīng)持續(xù)吸氧，側(cè)臥，充分鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防亞急性細菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現(xiàn)心衰的可能性高避免麻醉和術(shù)中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟病：對二尖瓣狹窄和肥厚性梗阻性心臟病人應(yīng)避免心動過速對于心功能3級和4級的病人或肺動脈高壓的病人可應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈楔壓產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。翰∪藨?yīng)吸氧，側(cè)臥以避免仰臥位綜合征，充分鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激引起的血壓波動對于術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物的病人，凝血功能異常者應(yīng)避免使用區(qū)域阻滯

產(chǎn)科病人麻醉處理要點妊娠合并心臟病麻醉選擇對關(guān)閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好對維持血壓穩(wěn)定要求高者:全麻相對固定的心輸出量:瓣膜狹窄右向左分流:Eisenmenger綜合征,Fallot’s四聯(lián)征，肺動脈高壓產(chǎn)科病人麻醉處理要點房間隔缺損孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室負荷肺動脈血流增加，而通常壓力不變，肺動脈高壓少見，多數(shù)