燒傷創(chuàng)面處理的目的：1正確應用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進燒傷創(chuàng)面早日愈合2燒傷創(chuàng)面處理3燒傷創(chuàng)面的急診室處理創(chuàng)面急診處理的目的：清除污染，保護創(chuàng)面，防止感染應視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。吸入性損傷應先保持呼吸道通暢大面積燒傷患者液體復蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后危及生命的復合傷如多肋骨多發(fā)骨折應優(yōu)先處理急診清創(chuàng)時機:燒傷創(chuàng)面的急診室處理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除急診清創(chuàng)做什么?凡士林油紗:污染不嚴重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇急診創(chuàng)面用藥創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件0102面、頸或會陰部創(chuàng)面創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面用藥后怎么辦：1保護創(chuàng)面2降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應3保證手、足等部位處于功能位置4患者感覺舒適5引流創(chuàng)面滲液的作用包扎治療的特點：暴露治療特點使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細菌生長機會2抗菌譜廣3無局部刺激1具有一定穿透能力5一般不作為全身用藥4無局部過敏或全身不良反應局部外用藥物的選擇原則創(chuàng)面外用藥的選擇清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應用1：2000洗必泰、碘伏溶液標題011%磺胺嘧啶銀霜劑0210%磺胺米隆霜劑和溶液04多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染03桿菌肽主要用于MRSA常用創(chuàng)面外用藥新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應用低氧濕潤環(huán)境對燒傷創(chuàng)面愈合的作用深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙手術(shù)方式手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面永久性覆蓋——自體皮片移植臨時覆蓋——異體皮豬皮化學性敷料合成敷料大面積燒傷的混合移植創(chuàng)面覆蓋的方式燒傷后皮膚屏障缺失1燒傷創(chuàng)面是良好的細菌培養(yǎng)基2燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應激的主要原因，可以明顯削弱免疫能力3燒傷患者為什么會發(fā)生感染燒傷感染感染的基礎：燒傷01協(xié)同原因：機體病理生理發(fā)生變化02結(jié)果：導致病原菌感染03概念：灼傷感染皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞嚴重的神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害燒傷給患者帶來的直接損害：01休克期微循環(huán)障礙03燒傷后免疫力下降，導致感染易感性增高02燒傷后由于創(chuàng)傷導致的全身炎癥反應綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能導致燒傷后感染的主要病理生理變化：燒傷壞死組織存在，是良好的細菌培養(yǎng)基腸道細菌移位，是燒傷后感染的另外一個主要途徑AB內(nèi)源性感染：腸道細菌移位外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導管燒傷感染分類燒傷創(chuàng)面感染分度：淺表壞死組織感染：細菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細菌量少深層壞死組織感染：細菌進入深層壞死組織中繁殖，細菌量較多侵襲感染：細菌穿過壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細菌量多，可向鄰近健康組織侵襲侵襲程度小侵襲：細菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶廣泛侵襲：細菌廣泛侵入鄰近健康組織中深部侵襲01細菌向更深遠的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。02根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：敗血癥：細菌入侵血管，血培養(yǎng)陽性灼傷創(chuàng)面膿毒癥：1灼傷創(chuàng)面下健康組織中細菌大量繁殖，細菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應2腸粘膜屏障受損22%腸道細菌向遠隔器官移位40%全身免疫下降38%燒傷后：腸源性感染：0102引起患者早期侵襲性感染主要死亡原因腸道細菌移位的意義01以混合感染為主-----02早期為G-性菌，后期為G+菌。病原學：灼傷感染的理論基礎耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥01常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一02常見的真菌感染：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌創(chuàng)面腸道移位主要細菌入侵途徑：發(fā)病機制和病理生理：01創(chuàng)面--皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞02創(chuàng)面血漿樣滲出滲出--良好的細菌培養(yǎng)基03機體免疫力下降04創(chuàng)面感染處理不當，導致細菌向健康組織侵襲創(chuàng)面入侵：01血培養(yǎng)陽性-----細菌進入血循環(huán)02血培養(yǎng)陰性------細菌侵襲累及血管外廣泛健康組織但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀出現(xiàn)膿毒癥癥狀腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損01機體免疫功能下降出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀02為什么出現(xiàn)腸源性感染細菌感染和內(nèi)毒素激活巨噬細胞單核細胞中性粒細胞產(chǎn)生細胞因子如：IL-1,TNF,IL-6怎么會出現(xiàn)膿毒癥癥狀：01刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應蛋白刺激炎癥細胞-----釋放上述炎癥因子引起補體反應產(chǎn)生抗感染和過度炎癥反應0203細胞因子和炎癥反應0102全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)創(chuàng)面表現(xiàn)燒傷膿毒癥的表現(xiàn)高熱或低體溫呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫困難寒戰(zhàn)意識煩躁、譫妄、幻覺，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹脹出血傾向，水腫全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)：創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度創(chuàng)緣炎性浸潤，創(chuàng)緣下陷III度焦痂迅速分離創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑創(chuàng)面表現(xiàn)計數(shù)---明顯增高22%預后差40%--明顯降低：嚴重感染，38%白細胞燒傷感染的實驗室檢查分類計數(shù)：嚴重時大于80-90%幼稚白細胞增多---白細胞左移白細胞增多+左移=嚴重感染+一定抵抗力白細胞減少+左移=嚴重感染+預后差白細胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化：中毒顆粒和空泡和感染的嚴重程度有關未燒傷組織中存在細菌伴炎癥反應1焦痂和痂下有大量細菌繁殖2血管受累，細菌性血管炎或淋巴管炎3細菌病理診斷的依據(jù)組織切片見細菌向鄰近健康組織侵襲01每g痂下細菌計數(shù)大于10502臨床上有膿毒癥癥狀意義：手術(shù)切除選用抗生素依據(jù)03創(chuàng)面膿毒癥診斷的三要素血培養(yǎng)侵襲性感染的有力依據(jù)為選用全身敏感抗生素提供依據(jù)靜脈插管是細菌侵入的主要門戶末段3cm作培養(yǎng)作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù)靜脈插管培養(yǎng)定植：可無局部和全身癥狀和體征侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應劇烈010203感染特征：臨床實踐細菌入侵脂肪細胞間纖維間隔或骨骼肌細胞間或位于神經(jīng)纖維周圍1細菌圍繞血管，形成細菌性袖套2穿透血管形成栓塞3病理學：壞死斑被侵襲細菌定量培養(yǎng)：大于105/g2創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣3創(chuàng)面凹陷、干枯1創(chuàng)面缺乏津液6血培養(yǎng)可能陰性5正常皮膚呈黑色硬結(jié)4創(chuàng)面加深創(chuàng)面表現(xiàn)：全身水腫呼吸衰竭---體溫下降---腹脹、腸鳴音消失呼吸淺快、呼氣延長-----呼吸困難煩躁、譫妄-----淡漠-----昏迷CBAD壞死斑時的全身膿毒癥狀局部表現(xiàn)+全身癥狀實驗室表現(xiàn)：重要輔助手段診斷標準：血培養(yǎng)陽性+白細胞減少+膿毒癥狀=侵襲性感染-敗血癥白細胞+血培養(yǎng)積極創(chuàng)面處理01堅定的全身支持02合理的抗生素應用03燒傷感染的治療合理選用局部抗菌藥物01深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面02選用適當敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面03積極的創(chuàng)面處理方法01合理的代謝支持和營養(yǎng)支持02早期胃腸營養(yǎng)03腸內(nèi)營養(yǎng)