湯兵，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士長沙捷奧醫(yī)院院長1989年，第一軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)

2004年，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎臟科，碩士畢業(yè)曾在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心工作曾師從黎磊石院士、季大璽、梅長林教授擅長尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的手術(shù)治療，親自參加過近800余例甲狀旁腺切除術(shù)，已居國內(nèi)前三甲。行甲狀旁腺B超1000余例，國內(nèi)領(lǐng)先兩次獲國際青年科學(xué)基金獎赴日參加日本第42、55屆透析年會并發(fā)言

湯兵伍錕醫(yī)生集團捷奧醫(yī)療超聲在尿毒癥甲旁亢

診治中的作用提綱尿毒癥甲旁亢簡介甲狀旁腺增生的特點超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)

CKD-MBD概念取代“腎性骨病”

升高FGF-23PTH血磷AKP降低:活性維生素D血鈣冠狀動脈鈣化主動脈鈣化異常鈣質(zhì)沉積骨組織學(xué)異常礦化轉(zhuǎn)換容量骨密度減低心血管疾病骨折死亡CKD-MBD…慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常甲旁亢簡介尿毒癥相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進癥簡稱：“甲旁亢”是最典型的CKD-MBD

腎臟-骨骼-肌肉-血管-神經(jīng)-心血管等受損害

什么是“甲狀旁腺”甲亢

有個孿生兄弟---甲旁亢甲狀旁腺長在甲狀腺背面一般上下各一對，共4個，為棕黃色的扁橢圓形每個大約綠豆大小，重約35-50毫克

甲狀旁腺和甲狀腺解剖

正面背面甲狀腺甲狀旁腺

“PTH”是什么甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素--PTHintactparathyroidhormone，iPTH（全段甲狀旁腺激素）主管骨及礦物質(zhì)代謝（鈣、磷、骨代謝）

什么是“甲旁亢”慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

是慢性腎臟病伴腎功能減退時，由于高磷血癥、維生素D減少、低鈣血癥、成纖維生長因子23等因素刺激甲狀旁腺增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素所引起的鈣、磷代謝紊亂及骨骼、血管、神經(jīng)、皮膚等全身多系統(tǒng)發(fā)生損傷的一組臨床綜合征。

定義：PTH＞300pg/ml

透析患者的慢性并發(fā)癥心腦血管高、低血壓、心衰…血液系統(tǒng)貧血鈣磷代謝甲旁亢感染并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸并發(fā)癥腫瘤并發(fā)癥…處理好長期并發(fā)癥才可能長期透析、快樂透析血磷升高是CKD-MBD的中心環(huán)節(jié)死亡率增加磷排泄障礙腎功能下降骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功能亢進骨轉(zhuǎn)換異常血磷升高1.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.

甲旁亢—血透患者的沉默殺手

早期沒有特殊感覺，靠化驗診斷，中晚期出現(xiàn)明顯癥狀PTH升高鈣磷異常骨痛、瘙癢血管鈣化心臟病變殘疾死亡…泰坦尼克號的悲劇

甲旁亢的危害---沉默的殺手

早期沒有特殊感覺，靠化驗診斷，中晚期出現(xiàn)纖維囊性骨炎、骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短神經(jīng)肌肉病變（肌肉無力）、皮膚瘙癢貧血、脂質(zhì)代謝紊亂神經(jīng)衰弱、不安腿綜合征特別是心肌收縮力下降、心肌肥厚、心肌纖維化、心肌鈣質(zhì)沉積、血管及瓣膜鈣化和心律失常、猝死軟組織、關(guān)節(jié)周圍和大血管鈣化、動脈僵硬增加慢性腎臟病患者心血管疾病患病率、致殘率和病死率。15歲，血透5年，骨痛數(shù)年，行走困難PTH最高7000ng/LPTH5000ng/L瘙癢鈣化骨骼改變主動脈鈣化肋骨畸形提綱尿毒癥甲旁亢簡介甲狀旁腺增生的特點超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)甲狀旁腺的增生過程正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期

繼發(fā)性甲旁亢病理進程多克隆生長單克隆生長B超圖像B超：增大的甲狀旁腺

甲旁亢綜合治療的3D原則Diet低磷飲食Dialysis充分透析Drug降磷補鈣、抑制甲狀旁腺增生甲旁亢的“3D”治療飲食Diet：高蛋白、低磷飲食透析Dialysisi：延長透析時間、每天透析、血濾藥物Drug：磷結(jié)合劑（含鋁制劑碳酸鈣醋酸鈣思維拉姆碳酸鑭）活性維生素D（羅鈣全、蓋三醇、法能、阿法D3）以及類似物（帕立骨化醇、度骨化醇）鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）手術(shù)正常彌漫性增生結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)性的晚期內(nèi)科治療是否有效的關(guān)鍵節(jié)點手3D飲食+透析+藥物可能手術(shù)

甲狀旁腺切除的手術(shù)方式甲狀旁腺次全切（不易低鈣，復(fù)發(fā)率高）甲狀旁腺全切＋自體前臂移植術(shù)（易低鈣、復(fù)發(fā)較高，可能維持一定水平PTH）甲狀旁腺全切，不移植（易低鈣、復(fù)發(fā)少、PTH長期偏低）

次全切

甲狀旁腺全切（不移植）

手術(shù)相關(guān)指南（美國）

2003K/DOQI高磷/高鈣，藥物治療無效iPTH持續(xù)＞800ng/L或＞500ng/L伴鈣化防御

2009KDIGOCKD3～5期伴嚴重甲旁亢藥物治療無效時，建議甲狀旁腺切除術(shù)

手術(shù)相關(guān)指南（歐、日）

歐洲指南iPTH＞500ng/L，藥物兩個月不能降低50%高鈣/高磷B超＞1cm

日本JSDT指南iPTH持續(xù)＞500ng/L高鈣/高磷臨床癥狀明顯B超＞1cm或0.5mm3

手術(shù)相關(guān)指南-中國2013CKD3-5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。iPTH持續(xù)大于800pg／ml藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm并且有豐富的血流以往對活性維生素D藥物治療抵抗

我們的手術(shù)指征

有CKD病史、尤其是長期透析史，結(jié)合血iPTH水平長期維持在>500～800ng／L內(nèi)科治療失敗(活性VitD正規(guī)沖擊1～2療程以上)或伴嚴重高血磷、高血鈣、高AKP或伴有明顯骨痛、皮膚瘙癢、肌肉無力等癥狀或伴有異位鈣化(關(guān)節(jié)、軟組織、血管、心瓣膜等)、骨折、肌腱斷裂影像檢查證明有增生的甲狀旁腺(超聲顯示至少一個直徑＞1cm、ECT排除頸部以外存在異位旁腺)尿毒癥甲旁亢發(fā)病率內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min就發(fā)生尿毒癥約50%存在嚴重甲旁亢占10%？（中國20～30%？）知曉率低國內(nèi)甲狀旁腺切除手術(shù)現(xiàn)狀透析患者40萬，以后100萬？甲狀旁腺切除手術(shù)率10～20%目前已手術(shù)＜5000人

術(shù)前影像學(xué)檢查B超ECT判斷手術(shù)時機的標準B超甲狀旁腺直徑＞1cm時甲狀旁腺往往是結(jié)節(jié)性增生B超甲狀旁腺大小的意義提綱尿毒癥甲旁亢簡介甲狀旁腺增生的特點超聲在甲旁亢中的應(yīng)用小結(jié)甲狀旁腺的位置上甲狀旁腺起源于第四咽囊，位置相對固定，主要位于甲狀腺中部(相當于峽部水平)的后側(cè)下甲狀旁腺起源于第三對咽囊，胚胎期隨胸腺向足側(cè)下移，位置多變約98％的腺體位于頸部，2％深達縱隔內(nèi)，異位甲狀旁腺的發(fā)生率為15％～20％增生甲狀旁腺的B超聲像圖特點腺體增大，呈圓形或梭形，以圓形居多腺體內(nèi)部回聲低，界限清晰，可能有液性或囊變較大的腺體常有環(huán)形鈣化，少數(shù)表現(xiàn)為彌散的強光點血流信號多少不一，以腺體周圍包繞血流為主強回聲與低回聲可共存B超下甲狀旁腺的特點甲狀腺背后方低回聲團塊可有高密度包塊位置多變、個數(shù)不定可能包埋于甲狀腺80%左右準確率，往往查不足四枚結(jié)合同位素掃描提高檢查陽性率超聲對甲狀旁腺病診斷敏感性為55.3％，特異性為96.2％準確性為81.8％陽性預(yù)測值為81.5％，陰性預(yù)測值為86.5％

下列情況可出現(xiàn)假陽性

甲狀腺結(jié)節(jié)向后向外突出誤將頸部正常結(jié)構(gòu)當成甲狀旁腺誤將其他頸部包塊如異位的胸腺、惡性淋巴結(jié)誤認為甲狀旁腺

下列情況可出現(xiàn)假陰性

增生的甲狀旁腺體積較小，不易探出增大的甲狀腺結(jié)節(jié)使甲狀旁腺移位甲狀旁腺位于超聲不能探到的位置，如異位到縱隔、鎖骨后等單從聲像圖上難以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，需結(jié)合臨床及病理考慮增生的下旁腺多于上旁腺檢查方法方法：患者仰臥位，頭稍后仰，或肩下墊一個硬枕，充分暴露頸前區(qū)，取甲狀腺探測體位自甲狀腺上極向下極方向連續(xù)掃描(橫切及縱切)，用排除法除外其他器官上起下頜角，下抵鎖骨，兩側(cè)達頸內(nèi)靜脈，檢查甲狀腺左右側(cè)葉后緣與頸長肌之間，氣管與頸總動脈之間有無異?；芈晠^(qū)甲狀旁腺的數(shù)目變異B超甲狀旁腺B超甲狀旁腺PTH1670ng/L術(shù)后159P1.48mmol/LCa2.49mmol/LAKP353U/L殘留甲狀旁腺異位甲狀旁腺術(shù)后10個月PTH1505二次術(shù)后2.2右下下右下動脈5cm，頭臂靜脈上緣胸腺內(nèi)一枚1.7*1.4*0.8cm甲狀旁腺術(shù)前B超和術(shù)中標本對比術(shù)前B超和術(shù)中標本對比B超檢查甲狀旁腺的局限性受檢查者經(jīng)驗影響大不同的檢查者差別大上部、下下部位甲狀旁腺可能漏診氣管食管溝等處可能漏診與深部淋巴結(jié)、脂肪球等可能混淆床旁及無線B超移動式B超的益處方便鑒別瘙癢骨痛是否為SHPT引起判斷手術(shù)或者藥物治療方案的選擇動態(tài)隨訪決定手術(shù)時機較