醫(yī)院評審與醫(yī)院質(zhì)量提升

——第四屆

中國醫(yī)院質(zhì)量大會參會心得一、背景、目地及主題介紹背景-醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的保障、醫(yī)療服務(wù)的改善，是民眾對醫(yī)改最直接的體會，也是衡量醫(yī)改成功與否最直接的標(biāo)志。自2006年起，中國醫(yī)院協(xié)會在衛(wèi)生部支持下，每年召開全國醫(yī)院質(zhì)量大會以促進(jìn)醫(yī)院安全質(zhì)量的提升。目的-強(qiáng)化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障民眾就醫(yī)安全，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，使醫(yī)院能夠提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務(wù)。主題-開展醫(yī)院評審，提高醫(yī)院質(zhì)量。二、目前形勢與政府主管部門要求重點工作與要求搞好公立醫(yī)院改革試點（明確各方職責(zé)）。政府職責(zé)：規(guī)劃投入衛(wèi)生行政主管部門職責(zé)：組織監(jiān)管建立醫(yī)院評審制度醫(yī)院職責(zé)：做好科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理（從粗放式管理轉(zhuǎn)變）；加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)；改進(jìn)服務(wù)（改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程、改進(jìn)服務(wù)理念及服務(wù)態(tài)度）；改革內(nèi)部分配制度。二、目前形勢與政府主管部門要求任務(wù)與意義衛(wèi)生部醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法已基本完成，即將啟動新一輪醫(yī)院評審，引進(jìn)追蹤評審法，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改進(jìn)質(zhì)量與安全。1、開展醫(yī)院評審，全面促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)。2、開展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測，建立質(zhì)量管理的長效機(jī)制。3、規(guī)范醫(yī)療行為，提高整體醫(yī)療水平。4、防范醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。5、推進(jìn)人才建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、目前形勢與政府主管部門要求重點目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量保障體系的完善1、完善醫(yī)療服務(wù)體系布局，大力開展縱向聯(lián)合，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。2、進(jìn)一步改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，提高管理效率與管理水平。3、改革目前支付方式（把按項目收費(fèi)改為單病種支付等）。4、建立規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)。第1章至第6章共66節(jié)354條，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審與社會評價，同時作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。第7章共6節(jié)36條，用于對三級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行質(zhì)量與安全信息進(jìn)行日常監(jiān)測與評價。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容第一章醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位及要求。二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。四、提高應(yīng)急管理水平五、重視臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第二章醫(yī)院服務(wù)一、開展預(yù)約診療服務(wù)。二、優(yōu)化門診流程、落實便民措施。三、加強(qiáng)急診綠色通道管理、及時救治急危重癥患者。四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理。六、維護(hù)患者的合法權(quán)益。七、加強(qiáng)投訴管理。八、加強(qiáng)就診環(huán)境管理。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第三章患者安全一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感控的基本要求。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全。六、建立臨床“危急值”報告制度。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)九、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)十、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理管理四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。四、人力資源管理。五、信息與圖書管理。六、財務(wù)與價格管理。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理。八、后勤保障管理。九、醫(yī)學(xué)裝備管理。十、院務(wù)公開管理。十一、社會評價。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹追蹤檢查法的特點一、用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。二、重視病人接受診療的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施。注重病人的安全、權(quán)益及隱私。三、評價醫(yī)院執(zhí)行病人安全及服務(wù)的品質(zhì)。四、評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程的執(zhí)行力）。五、為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及全體員工提供全面質(zhì)量管理培訓(xùn)的機(jī)會。六、分享其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳醫(yī)院管理經(jīng)驗。七、通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷感受，評價醫(yī)院整體服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連貫性。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹醫(yī)院評審思路的轉(zhuǎn)變主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”能基于現(xiàn)有資源條件，醫(yī)院實現(xiàn)最佳的結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的適用性，質(zhì)量指標(biāo)能深入內(nèi)涵?？筛鶕?jù)國內(nèi)外醫(yī)院評審的新理念與社會需求變化進(jìn)行調(diào)整或修訂。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹醫(yī)院評審思路的轉(zhuǎn)變保持與《醫(yī)院管理評價指南（2005版）（2008版）》和《2005—2009年醫(yī)院管理年活動方案》重點工作的政策連續(xù)性，與衛(wèi)生部發(fā)布的法規(guī)保持一致。增設(shè)：核心標(biāo)準(zhǔn)（否決）與激勵標(biāo)準(zhǔn)（加分）增設(shè)：社會評價的標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)：質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，用于評審后的日常追蹤檢查。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審標(biāo)準(zhǔn)的主題“以人為本”、“以病人為中心”的評價活動，緊密圍繞主題“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”建立對“醫(yī)院運(yùn)行、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)”持續(xù)性監(jiān)測，提供橫向比較的結(jié)果，推進(jìn)改進(jìn)的步伐。重點是醫(yī)院及科室的功能任務(wù)落實是否到位，以事實為依據(jù)，盡可能減少應(yīng)付性的表面文章。簡化評審作業(yè)，量化尺度，與標(biāo)準(zhǔn)要求保持一致性。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審標(biāo)準(zhǔn)的項目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項目：適用于所有三級醫(yī)院。核心標(biāo)準(zhǔn)項目：為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，在標(biāo)準(zhǔn)項目中某些標(biāo)準(zhǔn)若未達(dá)到合格以上的要求時，必將影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益，這些標(biāo)準(zhǔn)列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”具備單項否決的作用。激勵標(biāo)準(zhǔn)項目：主要是目前衛(wèi)生行政部門提出，剛剛起步的項目，尚未廣泛開展，并需要有一個完善過程，鼓勵積極運(yùn)用的項目。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審方式的轉(zhuǎn)變從原來的分科室、分專業(yè)的評審方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價。從原來的檢查文字材料，注重管理制度的表面化，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度的執(zhí)行情況，注重醫(yī)院管理的內(nèi)涵。三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審方式的轉(zhuǎn)變評審專家分組方式管理組：行政管理與醫(yī)療管理綜合評審。醫(yī)療組：醫(yī)療護(hù)理不分家聯(lián)合評審。護(hù)理組：醫(yī)療護(hù)理不分家聯(lián)合評審。醫(yī)院現(xiàn)場采用多主題的“追蹤檢查法”整體評審與專項評審相結(jié)合三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹評審結(jié)果的表達(dá)方式ABcD評審結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格表達(dá)的方式達(dá)標(biāo)率為90%以上達(dá)標(biāo)率為80%以上達(dá)標(biāo)率為60%以上達(dá)標(biāo)率為60%以下完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程三、醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)介紹醫(yī)院評審的最終目的質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題質(zhì)量與安全是患者生命的保證四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量的關(guān)鍵醫(yī)院安全（火災(zāi)、院感、各種不良事件）醫(yī)療質(zhì)量（管理落實、持續(xù)改進(jìn)）運(yùn)行效率（穩(wěn)定、高效）四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量管理要素質(zhì)量、服務(wù)、管理、改革素質(zhì)、創(chuàng)新、節(jié)約、環(huán)境四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量管理的原則以病人為中心的原則確立質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化思想的原則注重環(huán)節(jié)質(zhì)量與要素質(zhì)量的管理原則質(zhì)量管理定量化原則質(zhì)量管理的實效性原則四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量管理（提升）方法健全人力資源管理體系（人員資格認(rèn)證與培訓(xùn)）健全以臨床路徑為核心的規(guī)范化診療體系（臨床路徑規(guī)范診療、合理用藥、單病種結(jié)算）健全臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量體系（合理配置、規(guī)范崗位、加強(qiáng)垂直管理、實施護(hù)理臨床路徑、整體護(hù)理、與國際接軌等）四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量管理（提升）方法健全安全管理體系（安全行動、不良事件防范、爭取“零缺陷”）健全數(shù)據(jù)分析與質(zhì)量改進(jìn)體系（建立醫(yī)療重點監(jiān)測指標(biāo)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)PDCARCA)健全運(yùn)行機(jī)制（有責(zé)任、有約束、有激勵、有競爭、有活力、有效益、有個人心情舒暢）四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑貫徹人本管理的理念（調(diào)動醫(yī)院中各類人員的主動性、積極性和創(chuàng)造性去開展醫(yī)院管理過程中的一切活動。）注重醫(yī)院文化經(jīng)營（醫(yī)院精神、服務(wù)文化、道德文化、思維文化、心理文化、管理文化、技術(shù)文化、環(huán)境文化、組織文化、制度文化）四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑向服務(wù)要市場向人才要動力向管理要效益數(shù)字化醫(yī)院管理人性化醫(yī)療流程高水平科技創(chuàng)新低成本高效經(jīng)營四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑建立三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)一級質(zhì)控：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會二級質(zhì)控：各職能部門三級質(zhì)控：科室質(zhì)控小組基礎(chǔ)質(zhì)量強(qiáng)化服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量強(qiáng)化監(jiān)督終末質(zhì)量強(qiáng)化評價四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑提高效率決策科學(xué)化加強(qiáng)單病種管理降低醫(yī)療成本流程再造降低患者費(fèi)用四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑參加JCI認(rèn)證JCI標(biāo)準(zhǔn)被世界衛(wèi)生組織（WHO）公認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證的最高標(biāo)準(zhǔn)肯定及評估醫(yī)院的醫(yī)療水平提升醫(yī)院的競爭力減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生增加醫(yī)院安全（病人安全、環(huán)境安全）增加旅游醫(yī)療的機(jī)會四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升的觀念和途徑運(yùn)用追蹤檢查法提升醫(yī)院質(zhì)量病人追蹤訪查圖個案追蹤訪查資料收集表單病人追蹤訪查表（醫(yī)療、護(hù)理、管理）病人/系統(tǒng)追蹤重要發(fā)現(xiàn)及建議改善匯總表定期討論及追蹤改善成效。四、醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗介紹醫(yī)院質(zhì)量提升經(jīng)驗總結(jié)1、強(qiáng)化質(zhì)量意識和質(zhì)量責(zé)任意識，領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力決定著醫(yī)院的質(zhì)量水平。2