藥物治療的基本程序及其原則

藥物作用：兩重性藥物治療的基本程序1藥物治療方案的制訂2藥物處方3患者的依從性和用藥指導(dǎo)4重點難點掌握

治療藥物的選擇原則及方法；

給藥方案制訂與調(diào)整的方法及注意事項；治療藥物監(jiān)測的適用范圍及藥物；處方的結(jié)構(gòu)及書寫規(guī)則；

用藥指導(dǎo)的內(nèi)容和方法。

熟悉

藥物治療的基本程序,藥物治療方案制訂一般原則。

了解

患者不依從的主要類型、主要原因。第一節(jié)

藥物治療的基本程序機體藥物疾病治療成功與否停止治療明確診斷確定治療目標(biāo)選擇治療方案開始治療觀察臨床療效檢測相關(guān)指標(biāo)評估治療結(jié)果問題是否解決？否重新檢查各步驟是明確診斷確定治療目標(biāo)確定治療方案開始治療評估和干預(yù)一、明確診斷病因診斷病理解剖診斷癥狀診斷病理生理診斷對臨床信息進(jìn)行綜合分析患者主訴、詳細(xì)的病史體格檢查實驗室檢查其他特殊檢查明確診斷才能使治療措施準(zhǔn)確地針對疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物是疾病治療的主要措施。有時某種疾病的診斷依據(jù)可能并不充分，而癥狀明顯，治療又是必需的。當(dāng)診斷完全不明時對患者盲目地進(jìn)行對癥治療，有時會造成嚴(yán)重后果。二、確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)即疾病治療預(yù)期達(dá)到的最終結(jié)果。高血壓140/90mmHg高血壓150/90mmHg糖尿病或腎病高齡老年130/80mmHg

確定治療目標(biāo)時，應(yīng)力求既能改善患者目前的病理生理狀態(tài)，又能提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。高血壓妊娠婦女類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

治療目標(biāo)決定了藥物治療方案的復(fù)雜性，同時也決定了患者可能獲得的最大療效。

確定治療目標(biāo)—決策過程治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單治療目標(biāo)有時較復(fù)雜

如：高血壓治療

近期目標(biāo)----改善目前的病生理狀態(tài)

遠(yuǎn)期目標(biāo)----降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險

與患者有效溝通有助于形成治療結(jié)果的正確預(yù)期一個治療目標(biāo)，多個治療方案-綜合考慮患者和藥物藥物不良反應(yīng)史影響藥物治療的疾病史患者經(jīng)濟(jì)狀況患者的藥動學(xué)如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者三、制訂治療方案合并有多種疾病每種疾病的治療目標(biāo)以及綜合治療目標(biāo)針對某一問題的方案不會使另一個問題惡化或產(chǎn)生新問題三、制訂治療方案

根據(jù)治療目標(biāo)制定治療方案時，需要綜合考慮患者的情況和藥物的藥理學(xué)特性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t選藥，確定藥物的劑量和療程。

確定給藥方案時還要注意不能忽視藥物在患者體內(nèi)的藥物代謝動力學(xué)。布洛芬為例腎臟消除

患者的依從性至關(guān)重要

使患者“知情”

臨床醫(yī)藥工作者向患者提供必要的信息如：藥物治療中哪些癥狀可得到緩解；可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)四、開始治療教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測哪些不良反應(yīng)不影響繼續(xù)用藥哪些反應(yīng)需要立即停藥或就診咨詢四、開始治療

決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案的關(guān)鍵因素：藥物治療是否達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。

反映療效的觀測指標(biāo)不良反應(yīng)的觀察終點“治療-監(jiān)測-治療”反復(fù)嘗試（trialanderror）五、監(jiān)測、評估和干預(yù)客觀上

根據(jù)監(jiān)測實施者不同，可將監(jiān)測分為兩種方式：被動監(jiān)測：患者自己監(jiān)測主動監(jiān)測：醫(yī)生監(jiān)測五、監(jiān)測、評估和干預(yù)治療有效

患者依從性好，按治療方案要求用藥后疾病已治愈，則治療可停止；

如疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應(yīng)，或不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療；

若出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則應(yīng)對治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。治療無效

按治療方案用藥后沒有達(dá)到預(yù)期的效果，不論有無不良反應(yīng)，均應(yīng)對治療過程重新審視。若能找到治療失敗的原因，則可提出相應(yīng)的解決辦法，否則應(yīng)考慮停藥。

評估結(jié)果治療無效診斷是否正確治療目標(biāo)與治療方案是否恰當(dāng)劑量是否太低、療程是否太短給予患者的指導(dǎo)是否正確患者依從性如何治療的監(jiān)測是否正確

藥物治療的

基本程序及其原則藥物治療的基本程序1藥物治療方案的制訂2藥物處方3患者的依從性和用藥指導(dǎo)4重點難點掌握

治療藥物的選擇原則及方法；

給藥方案制訂與調(diào)整的方法及注意事項；治療藥物監(jiān)測的適用范圍及藥物；處方的結(jié)構(gòu)及書寫規(guī)則；

用藥指導(dǎo)的內(nèi)容和方法。

熟悉

藥物治療的基本程序,藥物治療方案制訂一般原則。

了解

患者不依從的主要類型、主要原因。第二節(jié)

藥物治療方案的制訂一、藥物治療方案制訂的一般原則新藥漸欲迷人眼?開始選擇藥物治療時，著眼于選擇哪類藥物。

（一）確定治療目的，選擇合適藥物

消除病因祛除誘因預(yù)防發(fā)病控制癥狀治療并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)

（二）選擇合適的用藥時機

早治療:腫瘤、缺血性腦卒中

先改善生活方式：高血壓、糖尿?。ㄈ┻x擇合適的劑型和給藥方案

新生兒因通常采用靜脈給藥；緩解哮喘急性發(fā)作宜將藥物霧化吸入；控制哮喘夜間發(fā)作應(yīng)當(dāng)用控釋制劑；有效控制清晨出現(xiàn)的血壓升高或關(guān)節(jié)僵硬，選用時滯脈沖釋放的抗高血壓藥，推遲晚上服用抗類風(fēng)濕藥的時間。

（四）選擇合理的聯(lián)合用藥療效協(xié)同或相加不良反應(yīng)抵消或減弱不增加用藥風(fēng)險和費用使用方便依從性好不同疾病如：感冒vs.肺炎不同病情如：哮喘緩解期vs.哮喘急性發(fā)作不同的治療反應(yīng)治療措施得當(dāng)或病情未能控制不同病原體如：抗結(jié)核vs.根除幽門螺桿菌不同的治療目標(biāo)預(yù)防哮喘發(fā)病、預(yù)防卒中（五）確定合適的療程

如：高血壓患者限制攝鹽量、合理飲食、控制體重、戒除煙酒、有規(guī)律的體育鍛煉。

為藥物治療創(chuàng)造條件提高藥物治療效果減少藥物不良反應(yīng)（六）藥物療法與非藥物療法結(jié)合二、治療藥物的選擇新藥漸欲迷人眼?開始選擇藥物治療時，著眼于選擇哪類藥物。

治療藥物的選擇應(yīng)兼顧：

安全性有效性經(jīng)濟(jì)性適當(dāng)性（一）有效性：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。藥物能否發(fā)揮應(yīng)有的效應(yīng)，取決于藥物濃度能否達(dá)到最低有效血藥濃度。（二）

安全性：是藥物治療的前提。

絕對安全不可能，患者從藥物治療中獲益的同時也必然會承擔(dān)一定的風(fēng)險。理想的藥物治療：最佳的效益/風(fēng)險比理想的藥物治療效果機體方面因素藥物方面因素藥物治療的依從性生物學(xué)特性理化性質(zhì)劑型劑量給藥途徑藥物相互作用年齡、性別精神狀態(tài)病理狀態(tài)遺傳特征生物節(jié)律評價藥物治療結(jié)果的三種形式效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)等客觀指標(biāo)表示的藥物治療結(jié)果。效益轉(zhuǎn)化為貨幣值的藥物治療結(jié)果。效用以主觀指標(biāo)表示的藥物治療結(jié)果。如發(fā)病率、治愈率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。如某方案收益多少人民幣、美元等如患者對治療結(jié)果的滿意程度、舒適程度和與保健相關(guān)的生活質(zhì)量等。藥物的禁忌癥配伍用藥特殊人群選藥時，應(yīng)注意以下幾點：

掌握藥品的禁用證、慎用證、注意事項等避免和減輕不良反應(yīng)的發(fā)生了解患者的體質(zhì)和既往用藥史用藥過程中加強觀察某些藥物先試驗再用藥某些藥物先少量試用再按常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥時應(yīng)防范不良的相互作用及配伍禁忌以消耗最低的藥物成本，實現(xiàn)最佳的治療效果控制藥物需求的不合理增長

改變盲目追求新藥、高價藥的現(xiàn)象控制有限藥物資源的不合理配置控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的不合理過度藥物治療

保證治療質(zhì)量的前提下選用價廉易得的品種可用可不用的藥應(yīng)不用應(yīng)用貴重藥物前應(yīng)綜合分析其性能與價格（三）經(jīng)濟(jì)性：合理用藥的基本要素

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

通過成本分析對比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，保證有限的社會衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在藥物治療中的應(yīng)用為臨床醫(yī)療決策提供指導(dǎo)評價藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量為新藥開發(fā)提供決策依據(jù)為藥品生產(chǎn)和經(jīng)營提供參考依據(jù)

要根據(jù)患者的實際情況和疾病的特點選擇合適的劑型，盡量簡化給藥方案以方便患者。（四）適當(dāng)性將適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)幕颊撸褂眠m當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。給藥方案劑型給藥途徑給藥劑量給藥時間給藥間隔療程等維持有效血藥濃度三、給藥方案的制訂

標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（standarddosageschedule）針對一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案；個體藥效學(xué)和（或）藥動學(xué)特征與群體參數(shù)明顯偏離，需要針對患者個體的藥效學(xué)和（或）藥動學(xué)特征，對標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實行個體化給藥。常用制訂給藥方案的方法1.根據(jù)半衰期制訂給藥方案2.根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度制訂給藥方案

常用的確定給藥方案的方法1.根據(jù)半衰期制訂給藥方案按半衰期的長短不同（1）t1/2<0.5h

（2）0.5h<t1/2<8h（3）8h<t1/2<24h（4）t1/2>24h治療指數(shù)低的藥物一般要靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥，但維持量要隨給藥間隔時間的延長而增大，才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。主要考慮治療指數(shù)和用藥的方便性每個半衰期給藥1次，如果需要立即達(dá)到穩(wěn)態(tài)，可首劑加倍。每天給藥1次較為方便，可提高患者對醫(yī)囑的依從性。如果需要立即達(dá)到治療濃度，可首劑加倍。

2.根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定給藥方案

（1）根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制訂給藥方案●以平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度作為設(shè)計給藥方案的指標(biāo)。

●通過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，以達(dá)到所需的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

●通常是選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔時間而調(diào)整劑量。給藥方案設(shè)計某藥的為30μg/ml，F(xiàn)為0.375，Cl為65ml/h，每8小時給藥一次，每次給藥劑量應(yīng)為多少？給藥方案設(shè)計（2）根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案●如期望的穩(wěn)態(tài)最大濃度(Css)max和穩(wěn)態(tài)最小濃度(Css)min已知：

τmax=ln[(Css)max/(Css)min

]/k

=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]Dmax

=Vd·[(Css)max-(Css)min

]

=1.44·t1/2·Cl·[(Css)max-(Css)min]

●設(shè)計給藥方案的步驟：1）選定(Css)max和(Css)min，即血藥濃度范圍。2）確定必要的Vd或t1/2及Cl。3）求出給藥速率D/τ。4）根據(jù)實際情況確定τ值，然后求出D。

如需給予負(fù)荷劑量DL，則根據(jù)下式求出：

（3）根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度(Css)max和穩(wěn)態(tài)最小濃度(Css)min制訂給藥方案●有些藥物只要求(Css)max不要超過某一濃度；有些藥物只要求(Css)min不要低于某一濃度：

設(shè)

τmax=t1/2

則(Css)max=2(Css)min

或(Css)min=1/2(Css)max

則

Dmax

=Vd·(Css)min=1.44·t1/2·Cl·(Css)min

或

Dmax

=Vd·1/2·(Css)max

=1.44·t1/2·Cl·1/2·(Css)max

目前臨床的給藥方案絕大多數(shù)是多年臨床用藥的藥效學(xué)觀察的積累和總結(jié)。這些給藥方案適用于大部分人，并不適合于藥物高度敏感者或耐受者。應(yīng)用藥物動力學(xué)設(shè)計給藥方案必須與臨床效果評價和臨床監(jiān)測相結(jié)合。四、給藥方案的調(diào)整給藥方案的調(diào)整調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)劑量方案，實行個體化給藥。

在藥物治療過程中，若采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案沒有獲得預(yù)期的效果，且臨床診斷正確，藥物的選擇、患者依從性等方面沒有問題，則可考慮該患者的藥效學(xué)和/或藥動學(xué)特征與群體參數(shù)存在明顯偏離，個體化給藥方案的制定處理數(shù)據(jù)，求出動力學(xué)參數(shù)，制定調(diào)整后給藥方案測定血藥濃度觀察臨床效果給藥確定初始給藥方案選擇藥物及給藥途徑明確診斷給藥方案的調(diào)整1.穩(wěn)態(tài)一點法2.重復(fù)一點法

調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)劑量的方法：給藥方案的調(diào)整1.穩(wěn)態(tài)一點法

使用條件：

①血藥濃度與劑量呈線性關(guān)系的藥物；

②血藥濃度達(dá)穩(wěn)后方可采血。

給藥方案的調(diào)整例題3

某藥半衰期為7小時，每8個小時用藥一次，每次100mg，2日后測該藥的血藥濃度為4μg/ml（該藥的最低有效濃度6μg/ml，最高有效濃度9μg/ml），試調(diào)整用藥劑量。

給藥方案的調(diào)整2.重復(fù)一點法

使用條件：

①血藥濃度達(dá)穩(wěn)后，不適用該法。

②消除相時采血。③血樣測定必須準(zhǔn)確，否則計算誤差較大。給藥方案的調(diào)整

例題4給某患者靜脈注射某藥物的試驗劑量100mg，6小時后采血，測得C1為6μg/ml，同時立即給予第二個試驗試驗劑量100mg，6小時后采血，測得C2為2.5μg/ml，求K和Vd。五、治療藥物監(jiān)測

治療藥物監(jiān)測（TDM）是通過測定血藥濃度，結(jié)合臨床藥物治療效果，探討患者血藥濃度與臨床療效及毒性反應(yīng)之間的關(guān)系，從而對給藥方案進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到理想藥物治療效果的一種方法。前提：藥物的臨床療效和毒副反應(yīng)與其血藥濃度密切相關(guān)，故對血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測成為提高療效，減少不良反應(yīng)的最有效手段之一。五、治療藥物監(jiān)測臨床使用的藥物種類繁多，是否都需要進(jìn)行TDM呢？五、治療藥物監(jiān)測適用治療藥物監(jiān)測的藥物治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物。如：地高辛。具有非線性藥動學(xué)代謝特征，尤其是非線性發(fā)生在治療濃度范圍內(nèi)或小于最低有效濃度時，當(dāng)劑量稍增加即可引起血藥濃度的很大變化。如：茶堿，苯妥英。安全范圍窄，毒性大且不易鑒別的藥物呈非線性動力學(xué)特征的藥物肝腎功能障的患者新生兒及嬰幼兒、老年人常規(guī)劑量下易出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物藥物聯(lián)合應(yīng)用時因相互作用而影響療效的藥物臨床治療時常需進(jìn)行TDM的藥物

藥物類別代表藥物推薦取血時間有效血藥濃度半衰期（t1/2）強心苷類地高辛藥后8~24h0.8~2ng/ml

33~36h

洋地黃毒苷藥后8~24h13~25ng/ml5~7d抗心律失常藥奎