醫(yī)療服務(wù)簽約協(xié)議書2024年通用合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為自愿接受甲方醫(yī)療服務(wù)的一方，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方應(yīng)按照乙方的要求，為乙方提供符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和甲方資質(zhì)范圍的醫(yī)療服務(wù)。1.2乙方應(yīng)如實告知甲方其健康狀況、病史、過敏史等與診療有關(guān)的信息，并按照甲方的要求接受醫(yī)療服務(wù)。第二條醫(yī)療費用2.1乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用，包括但不限于診療費、藥費、檢查費、治療費等，雙方約定如下：（1）乙方向甲方支付__________元/次的診療費；（2）乙方向甲方支付藥品費用；（3）乙方向甲方支付檢查、治療等費用；2.2乙方應(yīng)按照甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用，如有調(diào)整，以甲方公布的最新收費標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。2.3甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)收費票據(jù)，乙方有權(quán)要求甲方對收費項目進(jìn)行解釋。第三條醫(yī)療服務(wù)時間3.1雙方約定乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)的時間為：（1）每周__________次，每次__________小時；3.2甲方應(yīng)保證在約定時間內(nèi)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如因特殊情況導(dǎo)致無法按時提供服務(wù)，甲方應(yīng)提前通知乙方。第四條醫(yī)療質(zhì)量保障4.1甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和甲方資質(zhì)范圍為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。4.2甲方應(yīng)對乙方提供的個人信息保密，不得泄露給第三方。4.3甲方應(yīng)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行跟蹤評估，并根據(jù)乙方的健康狀況調(diào)整治療方案。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2甲方未按照約定時間提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為當(dāng)次服務(wù)費用的__________%。5.3乙方未按照約定時間支付醫(yī)療費用，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金為應(yīng)付款項的__________%。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自協(xié)議生效之日起計算。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：

1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容清單

2.醫(yī)療費用明細(xì)表

3.醫(yī)療服務(wù)時間表

4.違約金計算公式

5.醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

6.爭議解決方式說明

7.簽字蓋章模板二、違約行為及認(rèn)定：

1.甲方未按約定時間提供醫(yī)療服務(wù)

2.甲方未按約定標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)

3.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用

4.乙方提供虛假個人信息

5.甲方泄露乙方個人信息

6.甲方未履行跟蹤評估義務(wù)

7.甲方未提供正規(guī)收費票據(jù)三、法律名詞及解釋：

1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的要求，為其提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動。

2.醫(yī)療費用：指乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的全部費用。

3.違約金：指一方違反協(xié)議約定，應(yīng)向另一方支付的賠償金。

4.滯納金：指乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用，應(yīng)向甲方支付的逾期付款違約金。

5.爭議解決：指雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式予以解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：

1.甲方未按約定時間提供醫(yī)療服務(wù)：甲方應(yīng)提前通知乙方，必要時支付違約金。

2.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用：乙方應(yīng)承擔(dān)滯納金責(zé)任，必要時甲方可暫停提供醫(yī)療服務(wù)。

3.甲方泄露乙方個人信息：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方損失，并采取措施防止類似事件發(fā)生。

4.醫(yī)療質(zhì)量問題：甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)及時調(diào)整治療方案，確保乙方權(quán)益。

5.爭議解決：雙方可先嘗試友好協(xié)商，協(xié)商不成的，可選擇調(diào)解、仲裁或向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：

1.甲方為醫(yī)療機構(gòu)，乙方為患者或其法定代理人。

2.乙方在甲方接受各類醫(yī)療服務(wù)，如診療、檢查、治療等。

3.