第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭（HeartFailure）王迎春學(xué)時數(shù)：3學(xué)時心力衰竭-1上醫(yī)醫(yī)未病中醫(yī)醫(yī)欲病下醫(yī)醫(yī)已病心力衰竭-11、掌握心功能不全的病因、了解發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求心力衰竭-1

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而引起的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。定義心力衰竭-1收縮和舒張功能不全的比較心力衰竭-1CHF的病因和發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）1.原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

心力衰竭-1（2）心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。心力衰竭-12.負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）：見于高血壓，主動脈瓣狹窄等左右心室收縮期射血阻力增加的疾病.為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久負(fù)荷過重心肌最終改變而失代償，心臟排血量下降。

心力衰竭-1容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，及左右心或動靜脈或動靜脈分流性先天性心血管病。如動脈導(dǎo)管未閉，間隔缺損等。心力衰竭-1心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整原發(fā)性心肌損害：高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流，左、右心分流或動靜脈分流，全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭-1誘因1、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎肺部感染合并肺淤血心力衰竭-12、心律失常：房顫最多見3、水電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過多過快、過度勞累或情緒激動。4、環(huán)境、氣候急劇變化：心力衰竭-15、治療不當(dāng)：洋地黃用量不足，不恰當(dāng)停用利尿藥及降壓藥6、高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢7、肺栓塞：8、原有心臟病加重：心梗，風(fēng)心病活動期心力衰竭-1病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）即增加心臟的前負(fù)荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量。心力衰竭-12.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，心肌細(xì)胞不增多，以心肌纖維增多為主，細(xì)胞核及線粒體也增多增大。心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常，患者可無心衰癥狀，但并不意味著心功能正常。心力衰竭-13.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE升高，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量增加（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑心力衰竭-1

二、心力衰竭時各種體液因子的變

化：

1：心鈉肽和腦鈉肽

2：精氨酸加壓素

3：內(nèi)皮素心力衰竭-1二、心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））主要儲存心房。作用：擴(kuò)張血管增加排鈉對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)。

評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

心力衰竭-12.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的作用3.內(nèi)皮素（endothelin）具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。心力衰竭-1三、舒張功能不全一：主動舒張功能障礙見于冠心病二：心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙見于高血壓及肥厚性心肌病心力衰竭-1四、心肌損害和心室重塑

一：心肌損害和心臟負(fù)荷過重導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心肌肥厚二：心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制是心室重塑心力衰竭-1心衰分類分類：按發(fā)生過程分急性和慢性:

急性心衰是因急性嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。

慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。心力衰竭-1按癥狀和體征分左、右、全心功能不全

左心衰指左心衰代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征。單純右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動脈壓力增高，右心負(fù)荷加重，右心衰出現(xiàn)，最終全心衰。心力衰竭-1按機(jī)理分收縮性和舒張性心臟以其收縮射血為主要功能。收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，也是臨床上常見的心衰。心力衰竭-1心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血。當(dāng)心臟收縮功能不全是常伴有舒張功能障礙。單純舒張性心衰如前所述可見于高血壓，冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張期心衰見于原發(fā)性限型心肌病，原發(fā)性肥厚型心肌病。心力衰竭-1心功能分級及客觀評價I體力活動不受限制

A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

心力衰竭-1

心功能分級及客觀評價III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心力衰竭-16分鐘步行試驗6分鐘步行距離（米）心功能<150重度心功能不全150-425中度425-550輕度心力衰竭-1慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國2003年的抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為0.9%，美國心臟病學(xué)會2005年的統(tǒng)計報告，全美有500萬的心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬。心力衰竭-1

引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比，我國過去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來所占比例下降，而高血壓冠心病的比例明顯上升。心力衰竭-1臨床表現(xiàn)

臨床上左心衰最常見，單純右心衰少見。左心衰后繼發(fā)右心衰而致全心衰者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時波及左，右心而發(fā)生全心衰者臨床上多見。心力衰竭-1臨床表現(xiàn)1.癥狀：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全心力衰竭-1

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音心力衰竭-1心力衰竭-1心力衰竭-1右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多心力衰竭-1右心功能不全2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫心力衰竭-1

實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF

（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O心力衰竭-1診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心力衰竭-1心功能不全的程度：心功能不全分級

主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）

客觀評定：A、B、C、D期病因診斷：心力衰竭-1鑒別診斷心力衰竭-1心源性哮喘急性支氣管哮喘須與之鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘病史：老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀：常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰心力衰竭-1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

體征：心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查：心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療：強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素心力衰竭-1右心衰與心包積液縮窄性心包炎肝硬化心力衰竭-1治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動耐量延長壽命----防止心肌損害加重心力衰竭-1心衰的治療負(fù)擔(dān)在美國，因心衰入院人數(shù)=每年一百萬。總費(fèi)用=560億美元住院治療花費(fèi)中，70-75%直接用于患者護(hù)理心衰住院治療后再入院=6個月內(nèi)達(dá)45%心力衰竭-1治療方法

病因治療：去除或限制病因，消除誘因

一般治療：休息、限鹽、限水，吸氧

基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植心力衰竭-11.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療

心力衰竭-1（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥心力衰竭-1①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常利尿劑分類心力衰竭-1呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀心力衰竭-1ACEI

注意事項：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險因素）BCD期

小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用

咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

心力衰竭-1副作用：低血壓、高鉀、BUN

、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>265μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄心力衰竭-1ARB機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN

心力衰竭-13.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用

基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用

心力衰竭-1副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日心力衰竭-14.-阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證；可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率；適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定；由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后。靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分。心力衰竭-1副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）心力衰竭-15.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓

多巴酚丁胺：作用于受體

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰心力衰竭-1正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳，可改善癥狀，但不能降低死亡率，ECG魚鉤樣改變?yōu)檠蟮攸S效應(yīng)心力衰竭-1禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死

緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥

肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒心力衰竭-1應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌冒ㄎ鞯靥m，毒K靜推，地高辛口服心力衰竭-1毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理心力衰竭-1中毒處理停藥快速心率失常：補(bǔ)鉀，利多卡因或苯妥因鈉緩慢心率失常阿托品電復(fù)律一般禁用心力衰竭-1正性肌力藥物主要用于AHF伴有低血壓、尿少時多巴胺及多巴酚丁胺心力衰竭-16.擴(kuò)血管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓心力衰竭-1禁忌證

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑心力衰竭-1慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流擴(kuò)血管劑適應(yīng)證心力衰竭-1擴(kuò)血管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）心力衰竭-1避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平心力衰竭-1常用擴(kuò)血管藥物硝酸甘油5-單硝酸酯硝酸異山梨酯硝普鈉心力衰竭-1預(yù)防心律失常和猝死1.藥物

-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療，當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效心力衰竭-1其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用心力衰竭-12.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD預(yù)防心律失常和猝死心力衰竭-1猝死的一級預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者心力衰竭-1心臟起搏器再同步化治療

——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療心力衰竭-1心臟再同步化治療（雙心室起搏治療）心力衰竭-1非藥物治療

心臟移植

絕對適應(yīng)癥：

?心衰引起的血流動力學(xué)障礙

?難治性心源性休克

?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注

?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝心力衰竭-1心臟移植?

持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI?

所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常心力衰竭-1慢性收縮性心衰治療小結(jié)C期D期Ⅰ級：控制危險因素，ACEIⅡ級：ACEI，利尿劑，

-阻滯劑用或不用地高辛

Ⅲ級：ACEI,-阻滯劑，利尿劑，地高辛

Ⅳ級：ACEI,-阻滯劑，利尿劑，地高辛,醛固酮受體拮抗劑心力衰竭-1A期積極治療高血壓，糖尿病，脂質(zhì)紊亂等高危因素B期除A期外有適應(yīng)證的用ACEI或

-阻滯劑C期和D期按NYHA分級處理心力衰竭-1舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、

-阻滯劑、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑心力衰竭-1妙手回春心力衰竭-1急性心力衰竭定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰；非心原性急性心衰心力衰竭-1急性心衰心力衰竭-1急性左心衰（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常心力衰竭-1非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等心力衰竭-1急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

心力衰竭-1急性左心衰竭的常見病因3.急性血流動力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。心力衰竭-1急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死2.血流動力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償心力衰竭-1急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理

緊張與波動心力衰竭-1急性左心衰竭的誘發(fā)因素(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(

室速)、心室顫動（室顫）、心

房顫動（房顫）或心房撲動伴快

速心室率、室上性心動過速以及

嚴(yán)重的心動過緩等心力衰竭-1急性左心衰竭的誘發(fā)因素(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等心力衰竭-1急性左心衰竭的誘發(fā)因素(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。心力衰竭-1急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。心力衰竭-1急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。心力衰竭-1急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心力衰竭-1急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。心力衰竭-1（4）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。心力衰竭-1典型表現(xiàn)

肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音心力衰竭-1實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實驗室檢查心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I;

肌酸磷酸激酶同工酶;肌紅蛋白心力衰竭-1實驗室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展。心力衰竭-1臨床意義：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。

心力衰竭-1臨床意義：（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。心力衰竭-1急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級（1）1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。心力衰竭-1分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿心力衰竭-12.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

心力衰竭-1分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7