骨折常用治療技術的護理

骨科

應海英目錄01牽引術及護理02石膏繃帶固定術及護理03小夾板固定及護理牽引是利用適當?shù)某掷m(xù)牽引力與反牽引力，達到復位與固定的雙重目的，主要作用如下：①骨折、脫位的整復和維持復位；②穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用；③使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經根壓迫癥狀；④使患肢相對固定，防止病理性骨折；⑤矯正和預防關節(jié)屈曲攣縮畸形；⑥解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹；⑦便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。一、牽引術及護理（一）適應證適用于骨折、關節(jié)脫位、關節(jié)及其周圍的病變、骨骼病變、頸椎病和腰椎間盤突出癥；肢體制動，減輕疼痛，預防病理性骨折；矯形治療。（二）禁忌證局部皮膚受損、對膠布或泡沫塑料過敏及肌肉力量強大有力者禁用皮膚牽引；牽引處有炎癥或開放性創(chuàng)傷污染嚴重者及局部骨骼有病變或嚴重骨質疏松者禁忌骨牽引。（三）牽引術的操作1）病人準備：詳細了解病人年齡、體質量、一般健康狀況、病人的呼吸、排尿情況等；加強護患溝通，向病人及家屬解釋有關牽引的意義、目的、步驟及注意事項，消除病人的顧慮；清洗干凈牽引部位皮膚，去除油污、毛發(fā)；安置好病人的體位，協(xié)助醫(yī)師進行牽引。2）用物準備：一般牽引用物包括牽引床，牽引架，牽引繩、滑輪、牽引砝碼、床腳墊等。皮牽引還需準備合適寬度的膠布、繃帶、擴展板、安息香酸酊或預制的肢體牽引帶等；骨牽引還需準備骨牽引器械包（內備骨圓針和克氏針、手搖鉆、骨錘等）、切開包、牽引弓等器械。1．操作前的準備（三）牽引術的操作在操作牽引過程中，擺好并維持病人患肢位置，協(xié)助醫(yī)師麻醉、做牽引。（1）皮牽引皮牽引利用膠布粘貼在皮膚或海綿帶包裹在肢體上，通過皮膚、肌肉間接牽拉骨骼達到牽引目的，也稱為間接牽引。優(yōu)點是操作簡便、無創(chuàng)，病人易于接受；缺點是牽引力量小且牽引時間短。皮膚牽引適用于小兒、年老體弱及牽引時間不宜過久的病人。2．操作配合

（a）雙腿懸吊牽引

（b）頜枕帶牽引皮牽引（三）牽引術的操作（2）骨牽引骨牽引利用不銹鋼針或釘直接穿入骨的堅硬部位，通過牽引架或骨科床上的滑輪進行牽引，也稱直接牽引，如圖20-8所示。優(yōu)點是直接牽拉骨組織，力量大，對皮膚無刺激，可較長時間牽引；缺點是要切開皮膚，骨鉆打眼，有局部感染甚至骨組織感染的可能，病人不易接受。骨牽引適用于頸椎骨折、脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富處的骨折等病人。2．操作配合

（a）跟骨牽引

（b）股骨干骨折骨牽引骨牽引（三）牽引術的操作（1）保持有效牽引注意并經常檢查牽引繩有無脫軌、牽引繩有無被被毯衣物等壓迫、牽引重量有無觸地或中途受阻、牽引肢體遠端有無抵住床欄或枕被而受到阻攔等；叮囑家屬不可隨意放松牽引繩、不要隨意固定牽引重量和改變牽引方向；如果牽引重量較大時，一般將床頭或床尾抬高15～30cm，利用體質量形成與牽引力方向相反的對抗牽引。（2）維護牽引牽引治療期病人必須保持正確的位置，軀干伸直，骨盆放正，兩者中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線；皮牽引時，應注意防止膠布或繃帶松散、脫落，觀察膠布邊緣皮膚有無水皰或皮炎；顱骨牽引時，注意定期擰緊牽引弓的螺母，防止脫落；骨牽引時，注意觀察牽引針位置，不能左右移動或與支托摩擦，如牽引針有滑動移位，應消毒后，予以調整；所選用的各種支架大小要合適，能起到有效固定和支持肢體的作用。3．操作后的護理（三）牽引術的操作（3）維持有效血液循環(huán)要密切觀察病人患肢血液循環(huán)，以防包扎過緊或牽引重量過大而影響肢體血液循環(huán)，如出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運動障礙及脈搏細弱時，應詳細檢查，分析原因并報告醫(yī)師。（4）并發(fā)癥的預防和護理1）皮膚水皰、潰瘍和壓瘡：①牽引重量不宜過大；②膠布過敏或因粘貼不當出現(xiàn)水皰者應及時處理；③膠布邊緣潰瘍，若面積大，須去除膠布暫停皮牽引，或改為骨牽引；④長期臥床者應在骨隆突部位放置棉圈、氣墊等，并定時按摩，每日溫水擦浴，保持床單位清潔、平整和干燥。3．操作后的護理（三）牽引術的操作2）血管和神經損傷：骨牽引穿針時，如果進針部位定位不準，進針深淺、方向不合適及過度牽引均可導致相關血管、神經損傷，出現(xiàn)相應的臨床征象。故牽引期間應加強觀察。3）牽引針、弓滑落：鉆孔太淺、重量大易引起骨質撕脫。應選好鉆孔部位并注意深度，重量不宜過大。4）牽引孔感染：①保持牽引孔干燥、清潔：牽引孔處每日滴75%乙醇溶液2次，無菌敷料覆蓋；針孔局部血痂不要隨意清除，預防針孔處感染；針孔處分泌物應用棉簽拭去，嚴格消毒，以防痂下積膿。②避免牽引針滑動移位：定期加強觀察，發(fā)現(xiàn)牽引針偏移時，局部經消毒后再調整至對稱位或及時通知醫(yī)生，切不可隨手將牽引針推回。③繼發(fā)感染時：積極引流；嚴重者，須拔去鋼針，換位牽引。5）關節(jié)僵硬：牽引期間應鼓勵和協(xié)助病人進行主動和被動活動，包括肌肉等長收縮、關節(jié)活動和按摩等，以促進血液循環(huán)，維持肌肉和關節(jié)的正常功能。3．操作后的護理（三）牽引術的操作6）足下垂：下肢皮膚牽引時可由于膝外側處腓骨小頭下方受壓迫而致腓總神經受壓，表現(xiàn)為足背伸無力，乃至足下垂畸形。故下肢水平牽引時，應及時去除致病因素：①在膝外側墊棉墊，防止壓迫腓總神經；②將足底墊起，置踝關節(jié)于功能位；③加強足部的主動和被動活動；④經常檢查局部有無受壓，認真聽取主訴。7）墜積性肺炎：長期臥床及抵抗力差的老年人，易發(fā)生此并發(fā)癥。應鼓勵病人利用牽引床上的拉手做抬臀運動；練習深呼吸，用力咳嗽；協(xié)助病人定期翻身，拍背，促進痰液排出。3．操作后的護理（三）牽引術的操作8）便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢、水分攝入不足有關。鼓勵病人多飲水，多攝入膳食纖維；按摩腹部，刺激腸蠕動；在不影響治療的前提下，鼓勵和協(xié)助病人變換體位；已發(fā)生便秘者，可遵醫(yī)囑口服潤腸劑、緩瀉劑、開塞露納肛或肥皂水灌腸等，以緩解癥狀。（5）功能鍛煉早期進行肌肉等長收縮，2周后開始關節(jié)活動，逐步增加活動量和范圍，循序漸進，以病人不出現(xiàn)疲勞、疼痛為宜。癱瘓肢體的肌肉、關節(jié)應進行被動活動，以防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。若病情許可，進行全身活動，如抬臀、擴胸、深呼吸、用力咳嗽等。3．操作后的護理石膏繃帶固定術是指用溫水浸泡石膏繃帶后，包在病人肢體上，以固定患肢。二、石膏繃帶固定術及護理（一）適應證可用于骨折及關節(jié)損傷或脫位復位后的固定；周圍神經、血管、肌腱斷裂或損傷手術修復后的制動；骨與關節(jié)急、慢性炎癥的局部制動；畸形矯正手術后矯形位置的維持和固定。（二）禁忌證心、肺、腎功能不全等全身情況差者；傷口發(fā)生或疑有厭氧菌感染者；孕婦禁忌作軀干部大型石膏；年齡過大、新生兒、嬰幼兒及身體衰弱不宜作大型石膏。（三）石膏繃帶固定術的操作1．操作前的準備。（1）病人準備向病人說明石膏固定的主要目的，解釋操作過程及術中注意事項，以取得病人的配合；對擬行石膏固定的肢體，用肥皂及清水清潔皮膚并擦干，若有傷口應提前更換敷料；用棉織套、棉花或綿紙作墊襯以包裹患肢將要固定的區(qū)域，在骨隆突處適當墊厚，以免石膏固定后對局部造成壓瘡；發(fā)現(xiàn)皮膚異常應記錄并報告醫(yī)師；擺好病人體位，盡量使病人舒適，肢體關節(jié)必須固定在功能位或所需的特殊體位，注意病人的舒適、保暖；病人肢體由專人扶持保護，以塑料布遮蓋其他部分，以防石膏糊沾污。（三）石膏繃帶固定術的操作1．操作前的準備。（2）用物準備準備一盆35～40℃的溫水；根據(jù)固定范圍的大小，選擇適合的石膏卷并折疊；將所需石膏卷輕輕浸于溫水中，待其氣泡排盡后，從水中取出，兩手握住其兩端，并輕輕向中間擠出多余水分，隨即使用。（三）石膏繃帶固定術的操作2．操作配合。（1）協(xié)助包扎石膏繃帶固定的類型分為石膏管型固定和石膏托固定。石膏管型固定時強調石膏繃帶自肢體近端向遠端包扎，纏繞肢體時每圈壓住前圈的1/3，松緊均勻，并隨手將其按撫妥帖；石膏托固定時應用手掌扶托固定的石膏肢體，以免手指捏提給石膏型內面留下不平的指壓痕而壓迫皮膚，并協(xié)助醫(yī)師使用紗布卷軸將石膏托妥善固定好；包扎時一般應露出肢體末端，以便固定后觀察血運、感覺及運動，同時可作功能鍛煉。（a）石膏管型固定（b）石膏托固定石膏固定的類型（三）石膏繃帶固定術的操作2．操作配合。（2）捏塑、修理和包邊石膏未定型前，須適當捏塑，在石膏表面涂上石膏糊，加以撫摩，用手掌在石膏繃帶上的一定部位予以適當而均勻的、平面性的壓力，使石膏繃帶能符合肢體輪廓，以增強石膏繃帶對肢體的固定性能。石膏繃帶包成后，要進行修理，使邊緣整齊、表面光滑，并充分暴露不包括在固定范圍內的關節(jié)。石膏修理后需要包邊，將襯墊從內面向外拉出一些，包起石膏，并用石膏糊粘貼，以免毛邊摩擦皮膚；若石膏內無襯墊，可用一條寬膠布沿石膏邊包起。（三）石膏繃帶固定術的操作2．操作配合。（3）石膏的剪開、開窗與拆除1）石膏剪開：石膏固定后，若發(fā)現(xiàn)因石膏擠壓或肢體腫脹，導致血液循環(huán)障礙時，應即刻將石膏縱形全層剖開松解，甚至拆除石膏。石膏剪開的方法：先用筆在石膏表面標記縱向切開的線路，將局部軟組織向下壓，然后將石膏剪尖插入石膏內，放在石膏與襯墊之間剪開或用石膏鋸鋸開。剪開時，由一助手固定石膏，同時用手指按壓石膏下的軟組織以增大間隙。對十分干固堅硬的石膏，可在剪線上先用10%過氧化氫溶液或食醋浸潤，加以軟化。為達到有效減壓目的，不可僅剪開石膏的遠端，必須包括石膏的全長，石膏內纏繞的襯墊、敷料，直至能看到皮膚。（三）石膏繃帶固定術的操作2．操作配合。2）石膏開窗：為了檢查傷口、拆除縫線、傷口換藥或解除骨突處的壓迫，可于石膏未干前，在相應部位開窗。開窗的方法是先在預定的部位用筆標示，然后用石膏刀或鋸沿標示向內斜切，邊切邊將切開的石膏邊向上提拉，以便繼續(xù)切削；窗洞開好后，再將一指墊塞在洞口邊緣內，另一手持石膏刀垂直于洞口，修齊邊緣；有襯墊的須自中心向開窗邊緣剪開，并將襯墊向外翻轉，黏合固定在窗緣；已開窗的石膏須用棉花填塞于石膏窗內，或將石膏蓋復原后再用繃帶稍加壓包緊，以防止軟組織向外突出。（三）石膏繃帶固定術的操作2．操作配合。3）石膏拆除：一般用石膏刀、剪、電鋸等予以全層剖開，再用撐開器將石膏撐開，即可拆除。操作時必須小心，勿傷及皮膚。也可用浸泡法拆除石膏，即用溫水將石膏浸泡濕透后，用剪刀逐層剪開紗布。此法較為簡單，但石膏內有傷口者不宜應用。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。（1）石膏干固前的護理1）適當支托：用手掌平托石膏固定的肢體，避免牽拉、手指壓迫致石膏出現(xiàn)凹陷，造成局部血管、神經和軟組織的壓迫，致使患肢出現(xiàn)缺血性壞死或潰瘍。2）避免石膏折斷、變形：未干透的石膏固定肢體不可直接放置于硬板床上，可置于蓋有防水布的軟枕上；不可在石膏上放置重物。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。3）加速干固：寒冷季節(jié)，未干固的石膏需覆蓋被毯時應用支架托起。為加速石膏干固，可適當提高室溫，或用燈泡烘烤、紅外線照射、熱吹風機吹干。4）防止石膏折斷：石膏干固后脆性增加，因杠桿作用，關節(jié)部位容易斷裂。協(xié)助病人翻身或改變體位時，須注意保護，支托關節(jié)部位；在搬動患肢時應平行托起，切忌在關節(jié)部位施加外力。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。（2）保持石膏清潔會陰及臀部附近的石膏易受大小便污染，該部位石膏開窗大小要適宜，以便于排尿和排便。若石膏外面染有污垢，可用軟毛巾蘸肥皂水及清水擦洗干凈，擦洗時，水不可過多，以免石膏軟化。為石膏托固定病人換藥時，傷口周圍應覆蓋厚敷料，并及時清除傷口分泌物；為石膏開窗病人換藥時，需用足量紗布填塞石膏窗內四周，防止沖洗液和膿液流入石膏管內。已嚴重污染的石膏應及時更換。石膏內皮膚瘙癢，切勿用手搔抓，以免發(fā)生感染，可用70%乙醇涂擦。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。（3）注意石膏內出血石膏固定后，若發(fā)現(xiàn)石膏表面有血跡滲出，應在血跡邊緣用筆畫圈標記，并注明日期和時間。若血跡邊界不斷擴大，則為出血的征象，應通知醫(yī)師緊急處理。（4）注意飲食增加食物中纖維素的含量，防止因活動減少而引起的便秘；石膏背心、髖人字石膏、蛙行石膏固定病人宜少量多餐，避免暴飲暴食，同時要少食易產氣食物，避免腹脹。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。（5）預防并發(fā)癥1）骨筋膜室綜合征：骨折者經石膏固定術后，石膏與肢體的間隙容量有限，若包扎過緊或肢體進行性腫脹，可造成骨筋膜室綜合征。石膏固定術后應床頭交接班，仔細觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色與溫度、有無感覺異常和被動牽拉指（趾）痛等，以判斷有無血運障礙。一旦出現(xiàn)血運障礙，立即通知醫(yī)師，予以松解石膏等處理。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。2）壓瘡：石膏繃帶包扎壓力不均可使石膏凹凸不平或關節(jié)塑形不佳，石膏未干透時用手指支托石膏、壓出凹陷或石膏放在硬物上造成石膏變形及石膏內襯不平整等，都可使石膏對肢體某部位造成固定的壓迫，進而形成壓瘡。病人表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛、不適，石膏局部有異味分泌物。預防壓瘡應熟練石膏繃帶固定操作，避免石膏繃帶固定過程中可能導致壓瘡的上述情況；石膏邊緣應修剪光滑、整齊，避免皮膚受卡壓或摩擦；注意觀察石膏邊緣及骨隆突部有無紅腫、擦傷等；應注意局部持續(xù)性疼痛是壓瘡的早期癥狀之一；一旦出現(xiàn)壓瘡，則石膏開窗并進行相應處理。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。3）失用性骨質疏松、關節(jié)僵硬：大型石膏固定范圍較大，固定時間較長，易發(fā)生失用性骨質疏松。此外，肢體經長期固定，關節(jié)內外組織發(fā)生纖維素性粘連，關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，可造成關節(jié)活動障礙。應及早行固定肢體的肌肉舒縮活動；加強固定肢體鄰近關節(jié)部位的主動活動；積極進行未固定部位的主動活動。4）化膿性皮炎：因石膏固定部位皮膚不潔，有擦傷或軟組織挫傷，或因局部受壓而出現(xiàn)水皰，破潰后可形成化膿性皮炎。因此石膏固定前應清洗肢體，有傷口的肢體先換藥后石膏固定，并開窗。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。5）石膏綜合征：石膏背心固定術的病人，因上腹部包裹過緊，影響進食后胃的容納和擴張功能，可導致腹痛、嘔吐；胸部石膏包裹過緊，可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀。對上腹部石膏包裹過緊引起的，適當改變體位，持續(xù)胃腸減壓，禁食，補液，防治水、電解質紊亂，必要時腹部石膏開窗；對胸部石膏包裹過緊的，首先給氧，必要時胸部石膏開窗。（6）功能鍛煉指導病人加強未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長舒縮活動；定時翻身，置患肢于功能位；病情允許時，堅持每天做肢體被動和主動活動以減少骨骼脫鈣，或適度下床活動。（三）石膏繃帶固定術的操作3．操作后的護理。（7）健康指導1）石膏護理：保持石膏干燥清潔，避免大、小便污染；防止局部受壓斷裂；保持有效固定，以達到治療目的。2）功能鍛煉：指導正確的功能鍛煉方法，積極進行主動鍛煉。3）定期復查：固定期間定期到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。4）拆除石膏后，先用油脂涂抹石膏內皮膚，6～8h后再用肥皂液清洗，每天按摩局部肌肉2～4次，并加強功能鍛煉。三、小夾板固定及護理（一）適應證四肢閉合性管狀骨骨折；四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經處理創(chuàng)口已愈合者；四肢陳舊性骨折，仍適合手法復位者等。（二）禁忌證創(chuàng)口較大的開放性骨折；皮膚廣泛性擦傷；傷肢嚴重腫脹，肢端已有血液循環(huán)障礙；傷肢有神經損傷癥狀；體形肥胖者傷肢皮下脂肪豐富，因固定不牢固易發(fā)生遲緩愈合或不愈合；骨折嚴重移位，整復對位不佳者。（三）小夾板固定術的操作1．操作前的準備1）病人準備：向病人說明小夾板固定的目的及術中注意事項，以取得病人的配合；觀察病人肢體的腫脹情況，有無水皰、遠端肢體的血液供應、皮膚是否壞死等，并清潔皮膚。2）用物準備：合適的夾板數(shù)塊、襯墊物、繃帶、棉花、膠布等。（三）小夾板固定術的操作2．操作配合1）協(xié)助