臨床糖皮質激素藥物作用、分類、使用原則、腎內科應用、不良反應及防治策略

糖皮質激素藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。具有抗炎、抗過敏、抗細菌內毒素、抗休克、允許作用和免疫抑制等藥理作用。但

GCs

在迅速控制病情的同時可以導致菌群失調、消化性潰瘍、骨質疏松、病理性骨折、股骨頭壞死、腎上腺功能減退等不良反應。GCs分類及使用原則GCs按藥物半衰期長短，可分為短效（可的松、氫化可的松）、中效（潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍等）、長效（地塞米松、倍他米松）3類。對于需要長期使用糖皮質激素的一些腎臟病及自身免疫性疾病，宜采用中效激素治療。生理劑量和藥理劑量的GCs具有不同作用，應按不同治療目的選擇劑量。生理情況下糖皮質激素主要影響物質代謝，超過生理劑量的糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制的作用：沖擊劑量：以甲潑尼龍為例，7.5mg～30mg/(kg·d)大劑量：以潑尼松為例，＞1mg/(kg·d)中等劑量：以潑尼松為例，0.5～1mg/(kg·d)小劑量：以潑尼松為例，＜0.5mg/(kg·d)長期服藥維持劑量：以潑尼松為例，2.5mg～15mg/d糖皮質激素的撤藥：短療程者可快速減藥，長療程者需緩慢減藥，遵循先快后慢原則：激素療程在7d之內者，可以直接停藥，超過7d者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3～5d減少潑尼松5mg/d的劑量；潑尼松50mg/d×4～8周者，則需要每1～2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2～4周減5mg。如果在減藥過程中病情反復，可酌情增加劑量。糖皮質激素在腎內科應用GCs治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。所有感染性疾病使用GCs皆應慎重并嚴格掌握適應證。

1.狼瘡性腎炎（LN）

LN是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床中最常見和最重要的并發(fā)癥，也是SLE主要死亡原因之一。

（1）兒童LN

Ⅰ型和Ⅱ型患兒：根據尿蛋白水平，給予中小劑量的潑尼松口服治療。Ⅲ型和Ⅳ型患兒：誘導緩解階段，可選擇激素（潑尼松1.5～2.0mg/(kg·d)，6～8周，依據治療效果緩慢減量）聯合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯。維持緩解階段，則采用合適的最小劑量GCs聯合麥考酚酯或硫唑嘌呤。

Ⅴ型患兒：誘導緩解治療與Ⅲ、Ⅳ型相似，但可能還需要鈣調蛋白抑制劑或利妥昔單抗。維持緩解階段同樣采用激素聯合免疫抑制劑。

Ⅵ型患兒：通常無積極治療指征，治療需根據具體情況決定。成人LN推薦活動性Ⅲ型或Ⅳ型、伴或不伴膜性病變的LN患者，初始治療采用激素聯合以下任何1項：霉酚酸類似物（MPAA）；或低劑量靜脈注射環(huán)磷酰胺；或貝利尤單抗聯合MPAA或低劑量靜脈注射環(huán)磷酰胺；或腎功能未嚴重受損者，可以使用MPAA和鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）類藥物。推薦的激素方案：甲潑尼龍0.25～0.50g/d靜脈滴注，連續(xù)1～3天；后續(xù)口服潑尼松約0.35～1.00mg/kg/d（不超過80mg/d)；數月后逐漸減少到維持劑量。主流多采用短療程甲潑尼龍靜脈沖擊序貫較低的起始劑量口服激素以及更快的減量方案。紫癜性腎炎/IgA血管炎紫癜性腎炎的治療以激素及免疫抑制劑為主，但長期用藥可能帶來較大的副作用或高昂的費用[8]。GCs在IgA腎病中的臨床獲益尚不確定，缺乏明確的交替或減量方案來減少副作用。

3.腎病綜合征（NS）

腎病綜合征個體化治療應用激素可有多種方案，原則上應以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對于是否應用激素治療、療程長短以及應否聯合使用細胞毒藥物等應結合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區(qū)別對待制定個體化治療方案。

（1）兒童腎病綜合征

初始治療：大劑量潑尼松龍或潑尼松是兒童NS初始治療的標準方案。劑量通常為60mg/m2或2mg/kg/d，取兩者中較小值，但不超過60mg/天。治療初期，通常采用每日單劑量給藥方案，晨起頓服，以提高患者依從性和減少HPA軸抑制的風險。治療反應通常在4周內評估，根據尿蛋白減少的程度和血清白蛋白水平的回升來判斷療效。劑量調整：完全緩解后，開始逐漸減量，通常首先改為隔日給藥，劑量為原劑量的60%（如40mg/m2或1.5mg/kg），持續(xù)數周。隨后逐步緩慢減量，直至達到維持劑量，整個過程可能需要數月。

激素耐藥型NS（SRNS)：對于激素治療無效的SRNS患兒，首選鈣調磷酸酶抑制劑（CNIs），如環(huán)孢素（CsA）或他克莫司（TAC）。CNIs治療開始時，潑尼松龍或潑尼松按特定方案逐漸減量（40mg/m2

隔日服用4周，30mg/m2

隔日服用4周，20mg/m2

隔日服用4周，10mg/m2

隔日服用8周），直至在CNIs完全控制病情后停用或維持極小劑量。部分SRNS患兒在CNIs治療后可能表現為激素依賴型NS，此時可聯用小劑量隔日潑尼松龍或潑尼松治療。成人腎病綜合征起始足量：成人NS的治療原則與兒童相似，起始治療通常采用足量潑尼松，劑量為1mg/kg/d（最大量不超過60mg/d），口服6~8周，必要時可延長至12周。對于水腫嚴重或伴有肝功能損害的患者，可考慮使用等效劑量的甲潑尼龍口服或靜脈滴注。

緩慢減藥：足量治療后，根據病情緩解情況逐漸減量。通常每2-3周減原用量的10%，直至減至20mg/d左右時，由于癥狀易反復，應更加緩慢地減量。減藥過程中需密切監(jiān)測尿蛋白和血清白蛋白水平，以及時調整治療方案。長期維持：最后以最小有效劑量（通常為10mg/天）維持治療半年左右，以減少復發(fā)風險。維持治療期間，激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。

4.原發(fā)性干燥綜合征相關并發(fā)癥

血管炎多采用全身激素治療，激素減量時加用免疫抑制劑；

GCs對肺纖維化無明確效果，對伴有炎癥浸潤者可能有一定作用，但不推薦單獨使用。病情嚴重和進展較快的間質性肺炎患者可使用口服或靜脈注射激素治療，劑量相當于潑尼松0.5～1.0mg/（kg·d）；

伴肌無力和肌酸激酶升高等中高度性肌肉受累的患者，選擇使用短療程小劑量激素（相當于潑尼松10mg/d）；

腎小管間質性腎炎，口服小劑量激素，膜增生性腎小球腎炎（MPGN）誘導期沖擊療法，隨后口服小劑量激素；

神經系統(tǒng)受累及血液系統(tǒng)受累，予以劑量相當于潑尼松0.5～1.0mg（kg·d），或予以甲潑尼龍沖擊治療（0.5～1g/d）連續(xù)1～3d或者作為誘導緩解治療。

5.系統(tǒng)性硬化癥

GCs對延緩皮膚纖維化進展效果不顯著。對控制早期炎性癥狀可能有效，臨床上通常用于皮膚病變的早期（腫脹期），以及合并關節(jié)炎、腱鞘炎或肌炎的患者?？蛇x擇小至中劑量的GCs，如潑尼松10～30mg/d，好轉后減停。已發(fā)展至皮膚硬化萎縮期的患者，不推薦應用。

6.腎綜合征出血熱

GCs使用需謹慎，僅在出現重癥預警指征或休克時考慮使用，療程通常較短，可使用氫化可的松等。氫化可的松100mg靜脈滴注，1～2次/d；地塞米松5～10mg，肌內注射或靜脈滴注，1～2次/d；甲潑尼龍20～40mg，靜脈滴注，1～2次/d；療程根據患者的病情而定，通常3～5d，一般不超過7d。

7.腎上腺危象

需立即使用GCs替代治療,可選用地塞米松、氫化可的松或者其他靜脈注射用GCs制劑。但對此前未診斷為腎上腺皮質功能減退癥的患者，首選地塞米松。地塞米松不會干擾血清皮質醇測定。氫化可的松100mg/d，或地塞米松4mg/d，靜脈給藥。并在1～3d內逐漸減量并改為口服維持劑量?？诜S持替代治療應選擇短效GCs，如氫化可的松，20mg/d，分2～3次給藥。

8.甲狀腺相關危象

嚴重甲狀腺毒癥表現者：推薦使用GCs治療，氫化可的松100mg，1次/8h，靜脈給藥，甲狀腺危象好轉后迅速停藥。

嚴重甲減導致的黏液性水腫昏迷：在排除腎上腺皮質功能減退癥前，采用應激劑量GCs治療。

垂體危象：GCs必須在甲狀腺激素之前給予，以免加重病情。

不良反應及防治策略

糖皮質激素的不良反應與時間和治療劑量密切相關。應積極采取策略防止或減少糖皮質激素的不良反應，其中首要策略就是減少糖皮質激素的總用量：①可以采用潑尼松隔日服藥的方法，替代傳統(tǒng)的每日給藥療法；②通過使用免疫抑制劑，縮短療程或者快速減量來減少糖皮質激素總用量，維持疾病的緩解狀態(tài)，減少復發(fā)。

1.感染

通常在激素治療時無需應用抗菌藥物預防感染否則不但達不到預防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。但是當潑尼松年累積劑量超過45.8mg/kg、GCs聯合免疫抑制劑等時，會增加感染風險。

當GCs聯合免疫抑制劑時，需警惕卡氏肺孢子菌肺炎，其發(fā)生率低，但致死率高，故建議預防性使用復方磺胺甲噁唑片。

一旦發(fā)現感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗菌藥物積極治療有明確感染灶者應盡快去除，嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素，但需視患者具體情況決定。

2.誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應之一，與GCs劑量有關。每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應遠低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥。但大劑量使用激素時建議加用胃黏膜保護劑或抑酸藥。

相較于外源性胃粘膜保護劑，更推薦內源性胃黏膜保護劑，因其發(fā)揮作用不受抑酸藥的影響。建議抑酸藥如質子泵抑制劑使用標準劑量，每日2次，較1日1次，抑酸作用更強、更持久。

3.骨質疏松性骨折

建議初始治療時，對存在低度骨折風險的患者，建議調整生活方式，補充鈣劑（元素鈣1000～1200mg/d）和維生素D600~800IU/d，對于中、高風險患者應立即啟動藥物治療（如雙膦酸鹽類、ＲANKL單克隆抗體、選擇性雌激素受體調節(jié)劑等抑制骨吸收，甲狀旁腺激素類似物促進骨形成等）并進行隨訪，盡早、盡可能的減少GCs的劑量。

4.青光眼、白內障

在GC應用前常規(guī)行眼壓、眼底等眼科檢查，對有青光眼、高度近視、高眼壓癥、白內障等病史和/或家族史者，應謹慎用藥。

注意使用GC過程中有無霧視、眼脹、鼻根部疼痛、頭痛等癥狀，根據個體情況和GC的