醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估工作，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的權(quán)益，訂立本制度。1.2本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，并參考國家衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院全部科室、醫(yī)務(wù)人員以及與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估工作相關(guān)的各個(gè)部門。2.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估工作是醫(yī)院質(zhì)量管理工作的緊要構(gòu)成部分，全部醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)樂觀參加。第二章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督第三條醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的內(nèi)容3.1醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的內(nèi)容包含但不限于：臨床操作規(guī)范的監(jiān)督，確保醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)范的操作流程供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)和修理與保養(yǎng)的監(jiān)督，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；醫(yī)療消毒和感染防控的監(jiān)督，確保醫(yī)院環(huán)境的清潔和患者的安全；醫(yī)療活動(dòng)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督，確保醫(yī)療過程中的安全與風(fēng)險(xiǎn)掌控。3.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的具體要求由醫(yī)院質(zhì)量管理部門訂立，并定期進(jìn)行評(píng)估和更新。第四條醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的方式4.1醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督可以采取以下方式：定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估；開展內(nèi)部巡查，對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行抽查和監(jiān)督；接受外部專家的評(píng)估，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)；進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。4.2醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)到相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并采取相應(yīng)措施加以整改。第五條不良事件報(bào)告與處理5.1醫(yī)院要建立不良事件報(bào)告與處理制度，明確不良事件的定義和分類，并規(guī)定不良事件的報(bào)報(bào)告、調(diào)查和處理程序。5.2醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)自動(dòng)報(bào)告不良事件，醫(yī)院要保護(hù)報(bào)告人的合法權(quán)益，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。5.3醫(yī)院要依據(jù)不良事件的性質(zhì)和后果，采取相應(yīng)的矯正措施，并及時(shí)向患者及其家屬進(jìn)行解釋和賠償。第三章醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估第六條醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的組織6.1醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估工作，設(shè)立專職評(píng)估小組，負(fù)責(zé)規(guī)劃、實(shí)施和監(jiān)督評(píng)估工作。6.2醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估小組由專業(yè)人員構(gòu)成，具備相關(guān)的醫(yī)療背景，評(píng)估人員應(yīng)具備獨(dú)立、公正、客觀的評(píng)估本領(lǐng)。第七條醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的程序7.1醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估依照計(jì)劃進(jìn)行，每年至少進(jìn)行一次全面評(píng)估，評(píng)估周期由醫(yī)院質(zhì)量管理部門統(tǒng)一布置。7.2醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估包含準(zhǔn)備工作、評(píng)估實(shí)施、結(jié)果分析和整改落實(shí)四個(gè)階段，每個(gè)階段的具體工作由評(píng)估小組負(fù)責(zé)。7.3醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員反饋，并訂立整改措施和時(shí)間表，確保問題得到及時(shí)解決。第八條醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的內(nèi)容8.1醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的內(nèi)容包含但不限于：醫(yī)療操作規(guī)范的合理性和可行性評(píng)估；醫(yī)療設(shè)備的功能性和安全性評(píng)估；醫(yī)療資源的利用情況評(píng)估；醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況評(píng)估。8.2醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的具體指標(biāo)和評(píng)估方法由醫(yī)院質(zhì)量管理部門訂立，并定期進(jìn)行評(píng)估和更新。第四章懲罰與嘉獎(jiǎng)第九條懲罰9.1對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題和不良事件，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)情節(jié)輕重，予以相應(yīng)的懲罰措施。9.2懲罰措施可以包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、記大過、降職、辭退等，嚴(yán)重情節(jié)可移交司法機(jī)關(guān)處理。第十條嘉獎(jiǎng)10.1對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估工作中取得突出成績和有重點(diǎn)貢獻(xiàn)的個(gè)人和科室，醫(yī)院可予以相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)和榮譽(yù)稱呼。10.2嘉獎(jiǎng)可以包含但不限于表揚(yáng)、獎(jiǎng)金、晉升等，嘉獎(jiǎng)的具體事項(xiàng)由醫(yī)院質(zhì)量管理部門訂立和管理。第五章附則第十一條本制度由醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂經(jīng)批準(zhǔn)后生效。