ICS11.020CCSC505301IDB5301/T109—2024前言 V 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4評價對象與實施 4.1對象 4.2實施 5評價依據和程序 5.1依據 5.2程序 2附錄A（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）服務基礎能力評價 3附錄B（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務評價 8附錄C（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）管理評價 附錄D（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）滿意度調查評價 附錄E（資料性）安寧療護機構（病區(qū)）服務質量評價結果 參考文獻 DB5301/T109—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由昆明市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：昆明市第三人民醫(yī)院。本文件主要起草人：羅煜、徐斌、趙凡、李嘉佳、龐允娟、杜映榮、黃紅麗、薛蓮、付海艷、劉怡、李紅娟、湯曉青、張潔、王潔、萬焱、尚靖茹、陳瑾、郭璽、周宇君、楊開琪、牛翠芬、謝春紅、李娜。ⅣDB5301/T109—2024安寧療護是為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴的離世的醫(yī)療行為。提高安寧療護服務質量是為了維護人的基本尊嚴，減少過度醫(yī)療，減少資源浪費，改善醫(yī)患關系，促進社會文明進步。根據第七次全國人口普查公布數據，昆明市60歲及以上人口為121.8萬人，占14.40%，其中65歲及以上人口為88.7萬人，占10.49%。昆明市正面臨著人口老齡化加速的嚴峻挑戰(zhàn)，隨著失能、部分失能老年人口和晚期腫瘤患者的大幅增加，終末期患者醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢愈加凸顯，而目前現有的醫(yī)療衛(wèi)生服務和社區(qū)服務遠遠不能滿足這部分群體的需要。為積極貫徹落實《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中提出的“加快安寧療護機構標準化、規(guī)范化建設”及“制定安寧療護等老年健康服務機構基本標準和服務規(guī)范”的部署，高質量推進昆明市安寧療護標準化、規(guī)范化建設。本標準為安寧療護機構（病區(qū)）自身評價安寧療護服務水平提供依據，進一步規(guī)范我市安寧療護機構（病區(qū)）的服務質量，引導安寧療護服務向規(guī)范化、專業(yè)化方向發(fā)展，特制定本文件。1DB5301/T109—2024安寧療護服務質量評價本文件規(guī)定了開展安寧療護服務的醫(yī)療機構或醫(yī)療機構的專屬病區(qū)[以下簡稱“安寧療護機構（病區(qū)）”]的服務質量評價的對象與實施、評價依據和程序等要求。本文件適用于對安寧療護機構（病區(qū)）進行服務質量評價。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB5301/T107-20243術語和定義DB5301/T107-2024界定的術語和定義適用于本文件。4評價對象與實施4.1對象4.1.1已開展安寧療護服務的安寧療護機構（病區(qū)）；4.1.2擬開展安寧療護服務的機構（病區(qū)）。4.2實施4.2.1服務質量評價分為外部評價和內部評價，外部評價由行業(yè)管理部門，按照規(guī)定程序組織實施，內部評價由本院醫(yī)療質量管理部門組織實施。4.2.2實施評價時，至少由5～7名專家組成員組成專家組，其中專業(yè)職稱人數大于總人數的2/3，參與專家組的人員應符合以下條件：——熟悉相關法律、法規(guī)和安寧療護領域的政策文件；——具有副高以上專業(yè)技術職稱；——連續(xù)從事醫(yī)療管理工作2年以上。5評價依據和程序5.1依據安寧療護服務質量評價依據：——使用附錄A對安寧療護機構（病區(qū)）的服務基礎能力進行評價；——使用附錄B對安寧療護機構（病區(qū)）的醫(yī)療服務質量進行評價；2DB5301/T109—2024——使用附錄C對安寧療護機構（病區(qū)）的管理水平進行評價；——使用附錄D對安寧療護機構（病區(qū)）服務的滿意度進行調查；——使用附錄E對安寧療護機構（病區(qū)）的服務質量進行綜合評價。5.2程序安寧療護服務質量評價按下列程序進行：——由行業(yè)主管部門通知被評價機構——被評價機構做好評價準備，由專家組前往現場進行評價；——專家組根據現場查驗和評價，根據附錄E給出的權重計算綜合評分?！獙＜医M向委托方提交評價報告。DB5301/T109—2024（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）服務基礎能力評價使用表A.1對安寧療護機構（病區(qū)）服務的基礎能力進行評價。表A.1安寧療護機構（病區(qū)）服務基礎能力評價表（10分）①配備與開展的安寧療護業(yè)務相應的醫(yī)師、護②所有提供生活照料的護理員持有具有培訓資4DB5301/T109—2024表A.1安寧療護機構（病區(qū)）服務基礎能力評價表（10分續(xù)）DB5301/T109—2024表A.1安寧療護機構（病區(qū)）療護服務基礎能力評價表（10分續(xù)）每床應配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調節(jié)高度的裝置，每個病房應當設置衛(wèi)生間，衛(wèi)生間地面應當滿足無障礙和防6DB5301/T109—2024表A.1安寧療護機構（病區(qū)）療護服務基礎能力評價表（10分續(xù)）值值7DB5301/T109—2024表A.1安寧療護機構（病區(qū)）服務基礎能力評價表（10分續(xù)）①安寧療護中心至少有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。每10張床位至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二級醫(yī)院安寧療護病區(qū)負責人由中級職稱及以上醫(yī)師擔任，三級醫(yī)院安寧療護病區(qū)負責人由副高職稱及以上醫(yī)師擔任。基層醫(yī)療機構安寧療護病區(qū)負責人由高年資（大于5現場查看人員資質及配備情況，缺一項扣0.1分，扣分不②根據收治對象的疾病情況，可以聘請相關?？频募媛氠t(yī)師進行定期巡診，處理各現場查看兼職醫(yī)師配備情況，缺一項扣0.1分，扣分不超③安寧療護中心至少配備1名具有主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格的注冊護護士1:3的比例配備護理員；安寧療護病區(qū)按照護士不低于1:1的比例配備護理現場查看人員資質、配備情況，缺一項扣0.1分，扣分不④可以根據實際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復治療師、中醫(yī)藥、行政管理、后勤、現場查看人員資質、配備情況，缺一項扣0.1分，扣分不8DB5301/T109—2024（規(guī)范性）安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務評價使用表B.1對安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務水平進行評價。表B.1安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務評價表（50分）2現場查看抽查2份病歷評估、處理及反饋記22現場抽查2份病歷查看會診、處理及反饋記229DB5301/T109—2024表B.1安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務評價表（50分續(xù)）②護士具備安寧療護?？萍夹g與操作能力：腸內/2現場查看2份護理病歷記錄情況及查看患者③住院期間及時動態(tài)地觀察患者各種癥狀及并發(fā)2抽查2份護理病歷，查看記錄及醫(yī)囑處理情22查看病區(qū)設施情況及安全保障設施設置缺一2隨機抽取病區(qū)患者查看，有相應記錄，缺一2隨機抽取病區(qū)患者查看，有相應記錄，缺一施2隨機抽取病區(qū)患者查看，有相應記錄，缺一23DB5301/T109—2024表B.1安寧療護機構（病區(qū)）醫(yī)療服務評價表（50分續(xù)）3③開展多種形式的生前死亡教育活動并有活動記錄3查看死亡教育活動并有活動記錄，根據開展2現場查看是否有固定的志愿者或社工團體及管理制度，有定期培訓記錄，缺一項扣0.5分2現場查看是否有服務規(guī)范并按照服務規(guī)范開展服務，有服務流程及記錄，缺一項扣0.5分2現場查看是否有反饋意見及整改記錄。缺一④開展志愿者或社工幫助下患者院外活動及記錄2現場查看是否有院外活動及活動記錄。缺一3現場查看是否有個性化精神關懷服務，開展項目，個性化服務兩項得一分，大于兩項得2現場查看是否設有臨終告別病房或遺體告別1現場查看開展居喪期家屬心理輔導并有相關1現場查看開展居喪期家屬心理輔導及隨訪支DB5301/T109—2024安寧療護機構（病區(qū)）管理評價使用表C.1對安寧療護機構（病區(qū)）管理水平進行評價。表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分）①有專業(yè)的安寧療護醫(yī)師團隊（其中至少有1名中級職稱及以上醫(yī)），1現場查看職業(yè)證書及相關證1③每季度進行安寧療護知識培訓，有培訓記1值配2有現場查看排班及人員配備2有現場查看制度及培訓記錄1有現場查看有流程且流程上墻，缺一項扣0.5分，扣分不DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）1現場查看制度及管理痕跡缺11現場查看相應告知書、協議1現場查看制度及管理痕跡缺1現場查看管理制度及管理痕1現場查看管理制度及管理痕現場查看評估體系及評估記DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）現場查看服務規(guī)范及管理痕1現場查看感染管理小組、專1值），1現場查看培訓計劃及培訓總④對感染管理相關制度落實情況進行監(jiān)督檢查，至少每周1次；檢DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）現場查看感染及傳染患者安1治療室、換藥室等布局合理，潔污分區(qū)，標識清楚1清楚，缺一項扣0.1分，扣分1一項扣0.1分，扣分不超過該液體須注明開啟日期和時間，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的用時間不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應1DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）現場查看治療車管理是否符現場查看有無一次性使用醫(yī)1現場查看手衛(wèi)生設施及用品現場查看合理配備速干手消③有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現問毒現場查看或訪談重復使用的DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉院或死亡后應1現場查看是否使用專用容器現場查看收集轉運人員配備值現場查看醫(yī)療廢物交接登記DB5301/T109—2024表C.1安寧療護機構（病區(qū)）管理評價表（35分續(xù)）現場提問工作人員掌握醫(yī)療2現場查看應急預案，有演練、培訓記錄，現場抽查工作人員掌握情況；根據檢查情況評估，缺一項扣值DB5301/T109—2024安寧療護機構（病區(qū)）滿意度調查評價D.1使用表D.1D.1使用表D.1對滿意度調查進行匯總。D.1安寧療護機構（病區(qū)）滿意度調查評價表（5分）現場查看滿意度調查完成情況，缺一項扣0.1分，扣分不現場查看投訴管理及持續(xù)改進資料，缺一項扣0.1分，扣3現場隨機抽取10名患者或家11DB5301/T109—2024D.2患者（家屬）服務滿意度調查問卷（請在下列表D.2中符合自己實際體驗的空格里打“√”)表D.2患者(家屬)服務滿意度調查問卷表姓名：性別：年齡：住院號：您信任所有給患者您對主管醫(yī)生提出的診斷和治療滿意當您有疑問時醫(yī)生耐心回答并尊重您您認為患者沒有進您對醫(yī)生的醫(yī)療技動介紹病區(qū)環(huán)境及護士主動向您說明藥的相關知識及注護士主動向您提供護理相關的健康知識您對護士的操作技您信任所有給患者當您有疑問時護士耐心回答并尊重您護理員上班期間不護理員工作積極配合，團隊協作,有責DB5301/T109—2024表D.2患者(家屬)服務滿意度調查問卷表（續(xù)）您認為患者的個人醫(yī)護人員能及時發(fā)現患者出現的不適針對患者出現的不醫(yī)護人員一直非常尊重患者并維護其醫(yī)護人員向您清楚解釋過患者的病情您有機會和醫(yī)護人員討論您的焦慮或醫(yī)生和護士基本上滿足您和患者的宗您認為患者在最后幾天一直處于安詳餐飲等后勤服務滿您對醫(yī)院的整體服DB5301/T109—2024安寧療護機構（病區(qū)）服務質量評價結果使用表E.1對安寧療護機構（病區(qū)）的服務質量進行綜合評價。表E.1安寧療護機構（病區(qū)）服務質量評價結果匯總表安寧療護機構（病區(qū)）床位數□優(yōu)秀（總分≥90）;□良好（90＞總分≥80）;□一般（80＞總分≥