門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)消化內(nèi)科

張躍門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范門靜脈高壓癥：是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，參照國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料，結(jié)合我國(guó)具體情況，就其基本概念、診斷治療原則等，制定出我國(guó)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，旨在為臨床診斷和治療提供一個(gè)基本的規(guī)范門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范本共識(shí)未包括或解決肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有臨床問(wèn)題，只是為臨床醫(yī)師提供一個(gè)原則性意見和適合大多數(shù)患者的診療方案。同其他共識(shí)一樣，本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不能代替臨床醫(yī)生師個(gè)人的判斷。本共識(shí)只反映當(dāng)前的最新研究成果與臨床經(jīng)驗(yàn)，今后將不斷進(jìn)行完善和更新。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范本文中的推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為5個(gè)類別和3個(gè)等級(jí)，分別以括號(hào)內(nèi)羅馬數(shù)字和大寫英文字母表示（表1）。

表1

推薦意見的分類及分級(jí)

項(xiàng)目

說(shuō)明

證據(jù)分類

Ⅰ

有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)患者有益或有效

Ⅱ

依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)患者有益、有效尚不能

達(dá)成一致

Ⅱa

現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有益或有效

Ⅱb

沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J(rèn)為尚不能肯定

Ⅲ

證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無(wú)益、無(wú)效，甚至可能有害

證據(jù)分級(jí)

A

多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析

B

單中心的臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)的研究結(jié)果

C

僅來(lái)自專家意見、病例分析或診療常規(guī)

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

食管胃靜脈曲張出血的治療目的：

1.控制急性食管胃靜脈曲張出血；2.預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）；3.改善肝臟功能儲(chǔ)備，預(yù)防和治療出血相關(guān)嚴(yán)重合并癥

。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范食管胃靜脈曲張出血與再出血1.食管胃靜脈曲張出血的診斷：

出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。

內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血(滲血、噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張[1]（Ⅱa，C）。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

2.提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：

72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率＞100次/min或心率增加＞20次/mi]；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

3.提示食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅?/p>

出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血：

出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L以上）。

早期再出血：出血控制后72h~6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防

其目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施：①.不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（Ⅲ，B）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2~3年胃鏡檢查1次（Ⅰ，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1~2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次（Ⅰ，C）。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，非選擇性β受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑組發(fā)生靜脈曲張或靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病、進(jìn)行肝移植、死亡的比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

②輕度靜脈曲張者[5，6]若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（Ⅱa，C）。

出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)（III，B）。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1~2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次（Ⅰ，C）。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范③對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑[7]或行內(nèi)鏡下套扎治療[8]預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。

若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-PughA級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范控制活動(dòng)性急性出血

、

一、綜合治療

對(duì)中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。

1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上[5]（I，B）。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：○1收縮壓90~120mmHg；○2脈搏＜100次/min；○3尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；○4神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范2．應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：

藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[11]（I，B），β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用。①.血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。它可明顯控制曲張靜脈出血，但死亡率未獲降低[7]，且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善其安全性及有效性，但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及類似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范②.生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）：

這類藥物包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類似物、伐普肽（vapreotide）等。十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，能顯著改善出血控制率，但死亡率未獲改善。療效和死亡率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少、更輕微。與血管加壓素不同，生長(zhǎng)抑素與硝酸甘油聯(lián)用不但不能加強(qiáng)療效，反而會(huì)帶來(lái)更多不良反應(yīng)。此外，生長(zhǎng)抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[12]。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

③.H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。④.抗生素的應(yīng)用：

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染提高存活率[15]。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素（I，B）門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

3．氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）：

氣囊壓迫可使出血得到有效控制[16]，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無(wú)出血即可拔管[17]。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

二.內(nèi)鏡下治療措施

內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。

內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療（Ⅰ，A）。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率[18]。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對(duì)于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療（Ⅰ，B）。對(duì)不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施[27、28]（Ⅰ，B）。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范三.介入治療

1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血（Ⅰ，C）。與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[29，30]。2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范

四.外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血

盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG＞20mmHg（出血24h內(nèi)測(cè)量）但Child-PughA級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-PughB級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Child-PughC級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。

肝移植是可考慮的理想選擇。理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國(guó)已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血治療技術(shù)規(guī)范附表2

不同治療措施對(duì)門靜脈血流動(dòng)力的影響

治療（措施）

門靜脈血流

門靜脈阻力

門靜脈力

血管收縮藥(β受體阻滯劑)

↓↓

↑

↓

血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）

↓

↓

↓

內(nèi)鏡下套扎或硬化療法

－

—

—

經(jīng)頸