腓總神經(jīng)損傷的康復

骨關節(jié)康復科中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院徐峰1可編輯課件PPT

第一節(jié)概述

一、腓總神經(jīng)解剖

于腘窩上方自坐骨神經(jīng)分出，繞過腓骨頭而至小腿前部，分出腓腸外側皮神經(jīng)，分布于小腿外側面，然后形成腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。

腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌，并分出足背內側皮神經(jīng)和足中間皮神經(jīng)，分布于2～5趾背側皮膚。

腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、踇長伸肌、踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1、2趾間背側。2可編輯課件PPT二、損傷原因位置表淺，在下肢神經(jīng)損傷中最多見。撞擊、擠夾、壓迫、冷凍、電擊、放射性傷、火器傷等外界因素的損害代謝障礙（糖尿?。⒔Y締組織疾?。ńY節(jié)性多動脈炎）和麻風所累。腓骨小頭或腓骨頸骨折、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等。醫(yī)源性神經(jīng)損傷：小腿石膏固定太緊、術中直接切割、牽拉、長時壓迫等缺血性神經(jīng)損傷。

3可編輯課件PPT（一）運動障礙：癱瘓、主動運動消失、肌肉萎縮、畸形腓骨肌及脛骨前肌群的癱瘓和萎縮，患者不能伸足、提足、揚趾及伸足外翻，呈馬蹄內翻足。足下垂，走路呈跨閾步態(tài)踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸脛前及小腿外側肌肉萎縮稱。三臨床表現(xiàn)4可編輯課件PPT（二）感覺障礙局部麻木、刺痛、感覺過敏、感覺減退小腿前外側和足背，包括第一趾間隙皮膚感覺減退或缺失。跟腱反射不受影響。5可編輯課件PPT(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質疏松灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷6可編輯課件PPT四、診斷病史外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。體征有無畸形扣擊試驗(Tinel征)汗腺功能的檢查神經(jīng)電生理檢查

7可編輯課件PPT

五、神經(jīng)損傷的分類

(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內功能可自行恢復，不留后遺癥。8可編輯課件PPT(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。(三)神經(jīng)斷裂

神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術修復，方能恢復功能。

9可編輯課件PPT第二節(jié)康復評定一、運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關節(jié)活動范圍評定10可編輯課件PPT運動功能恢復的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復等級

恢復等級評定標準0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常11可編輯課件PPT

二、感覺功能評定

包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。

12可編輯課件PPT感覺功能恢復評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復等級恢復等級評定標準0級（S0）感覺無恢復1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復5級（S4）完全恢復13可編輯課件PPT三、電生理評定1、強度一時間曲線檢查

通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。2、肌電圖檢查

通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。14可編輯課件PPT肌電圖評估標準：（1）輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導速度正常，波幅可下降。（2）中度失神經(jīng)支配

肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。（3）重度失神經(jīng)支配

肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。（4）完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位。15可編輯課件PPT3、神經(jīng)傳導速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內傳導神經(jīng)沖動的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復的情況。4、體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點。

16可編輯課件PPT5、直流感應電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結果。觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應等。17可編輯課件PPT四、ADL能力評定ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。分類：1.基本或軀體ADL（BADL）Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評定等

2.工具性ADL（IADL）

功能活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）18可編輯課件PPT第三節(jié)康復治療短期目標早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。

長期目標使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質量。

---PT、OT、文體、康復評定、理療、矯形器、心理治療等19可編輯課件PPT一、早期的康復(一)運動療法

1.主動運動神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。

2.保持功能位大多數(shù)情況下應保持在功能位

3.被動運動主要作用為保持和增加關節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。--PT等20可編輯課件PPT被動運動時應注意

①只在無痛范圍內進行②在關節(jié)正?；顒臃秶鷥冗M行③運動速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術后要在充分固定后進行21可編輯課件PPT(二)理療溫熱療法激光療法水療法(三)矯形器治療

可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位

早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋22可編輯課件PPT常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關節(jié)臂叢神經(jīng)肩關節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關節(jié)、腕關節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋23可編輯課件PPT二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于：促進神經(jīng)再生保持肌肉質量增強肌力促進感覺功能恢復。

24可編輯課件PPT(一)促進神經(jīng)再生1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法1934年Willians、1946年Marsh等學者證實直流電的正負極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復。臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復。25可編輯課件PPT2．藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯、腺苷鈷胺等

神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應用。NGF對神經(jīng)的生物效應為：保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植的神經(jīng)組織生長。FGF分為酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。目前臨床應用的為基因重組的bFGF，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。用藥途徑有兩種:一為肌注，二為局部導入。26可編輯課件PPT(二)減慢肌肉萎縮

1.神經(jīng)肌肉電刺激（NES）

使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當?shù)碾姶碳ず?，神?jīng)恢復的速度加快。2.按摩3.被動運動

注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉27可編輯課件PPT(三)增強肌力和促進運動功能恢復

（1）運動療法：

運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，動作應緩慢，范圍應盡量大。運動療法與溫熱療法、水療配合效果更佳。28可編輯課件PPT

①當肌力為1~2級時，使用助力運動。

方法有：治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助患側肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。②當肌力為2~3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。29可編輯課件PPT

③當肌力增至3+~4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調性和平衡性的訓練。

多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。

增加肌力的抗阻運動方法有：

漸進抗阻運動短暫最大負載等長收縮練習等速練習。

原則是大重量、少重復。30可編輯課件PPT2.電療法可選用NES或肌電生物反饋療法

后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。31可編輯課件PPT3.作業(yè)療法

比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不斷增加訓練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。應注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。32可編輯課件PPT(四)促進感覺功能的恢復局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療

前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等）。對非手術療法不能緩解者，可以選擇手術治療，而對保守治療無效和手術失敗者，可采用脊髓電刺激療法。感覺過敏：采用脫敏療法感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療。

33可編輯課件PPT(五)解除心理障礙

周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔心損傷后不能恢復、就診的經(jīng)濟負擔、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。34可編輯課件PPT(六)病人的再教育重視感覺障礙患者的再教育首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復功能，病人應積極主動地參與治療。早期就應在病情允許下，在肢體受限范圍內盡早活動，以預防水腫、攣縮等并發(fā)癥。周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內應注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應立即去就診。35可編輯課件PPT(七)手術治療原則上越早修復越好,傷后3個月以內手術的效果最好。閉合性腓總神經(jīng)傷盡管有自行恢復的可能，但也應盡早手術探查

36可編輯課件PPT手術治療分為：神經(jīng)離斷首選神經(jīng)端端吻合神經(jīng)缺損過大，自體腓腸神經(jīng)移植，或/腓總神經(jīng)遠斷端與脛神經(jīng)行端側吻合神經(jīng)卡壓首選探查松解術脛后肌腱轉移，至足背以代替伸肌功能，糾正足下垂畸形

,包括：

經(jīng)脛腓骨骨間膜孔轉移經(jīng)脛骨前內側皮下轉移

三關節(jié)融合術37可編