處方點評管理辦法

及實施細則恩施市中心醫(yī)院

藥劑科12021處方點評管理辦法

及實施細則恩施市中心醫(yī)院

藥劑科12021主要內(nèi)容一處方點評概述二處方點評管理辦法三我院處方點評現(xiàn)狀22021主要內(nèi)容一處方點評概述22021一、處方點評概述32021一、處方點評概述320212024/4/34處方定義處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。*處方包括醫(yī)療機構(gòu)門診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。420212024/4/24處方定義處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助2024/4/35中華人民共和國衛(wèi)生部令

第53號

《處方管理辦法》已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。

部長高強

二〇〇七年二月十四日背景及法律依據(jù)520212024/4/25中華人民共和國衛(wèi)生部令

1、處方點評背景及法律依據(jù)

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。620211、處方點評背景及法律依據(jù)2007年5月1日新的《處2024/4/37《處方管理辦法》適用范圍本辦法適用于與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)及其人員。

所有醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師、藥師和護理人員預(yù)防、保健機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)師、藥師和護理人員社會藥店及其藥學專業(yè)技術(shù)人員720212024/4/27《處方管理辦法》適用范圍本辦法適用于2024/4/38制定《處方管理辦法》目的規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進合理用藥保障醫(yī)療安全820212024/4/28制定《處方管理辦法》目的規(guī)范處方管理8202024/4/39處方開具與調(diào)劑原則

醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。920212024/4/29處方開具與調(diào)劑原則920212.處方點評的定義與意義處方點評是根據(jù)國家相關(guān)藥事法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施的過程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全1020212.處方點評的定義與意義處方點評是根據(jù)國家相關(guān)藥事法規(guī)、技術(shù)二、處方點評管理辦法112021二、處方點評管理辦法112021

患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟幾舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期

藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則122021處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則1220215.患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重6.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方7.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品8.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照君、臣、佐、使的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則

132021處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則132021

9.藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名

10.除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則142021處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則14202113.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則15202113.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單1、處方點評組織管理處方點評領(lǐng)導組處方點評專家組處方點評工作小組1620211、處方點評組織管理處方點評領(lǐng)導組處方點評專家組處方點評工作1、處方點評組織管理1.醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導組：醫(yī)院藥事管理與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導，由醫(yī)務(wù)部和藥學部共同組織實施。2.處方點評專家組：由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成?！峁I(yè)技術(shù)咨詢1720211、處方點評組織管理1720211、處方點評組織管理3.處方點評工作小組：藥學部成立處方點評工作小組，負責處方點評具體工作（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識。（二）具備中級以上藥學專業(yè)技術(shù)任職資格或藥學專業(yè)全日制本科在藥學崗位工作5年（含）以上或藥學專業(yè)全日制碩士學歷。1820211、處方點評組織管理182021

2、處方點評的實施具體抽樣方法和抽樣率門急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點評處方絕對數(shù)≥100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：≥1%（按出院病歷計）

每月絕對數(shù)≥30份（隨機）1920212、處方點評的實施具體抽樣方法和抽樣率1920213、處方點評的內(nèi)容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當5是否重復用藥6出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟9與用藥相關(guān)檢查是否完善2020213、處方點評的內(nèi)容1是否有用藥指征2020214、處方點評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、《臨床用藥須知》、循證醫(yī)學的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等2120214、處方點評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、《臨床用藥5、處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方2.用藥不適宜處方3.超常處方2220215、處方點評的結(jié)果合理處方2220215.1不合理處方---不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；2320215.1不合理處方---不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后5.1不合理處方---不規(guī)范處方（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等、書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；2420215.1不合理處方---不規(guī)范處方（五）西藥、中成藥與中藥飲5.1不合理處方---不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；2520215.1不合理處方---不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明5.1不合理處方---不規(guī)范處方（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長，處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；2620215.1不合理處方---不規(guī)范處方（十二）無特殊情況下，門診5.1不合理處方---不規(guī)范處方（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2720215.1不合理處方---不規(guī)范處方（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物5.2不合理處方---不適宜處方（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。2820215.2不合理處方---不適宜處方（一）適應(yīng)癥不適宜；2825.3不合理處方---超常處方1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。2920215.3不合理處方---超常處方1、無適應(yīng)證用藥；29202不合理用藥的干預(yù)方式事前干預(yù)

在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進行改進等。事后干預(yù)

在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進行評價等。302021不合理用藥的干預(yù)方式事前干預(yù)302021我院處方調(diào)配流程就診卡刷卡不合理處方干預(yù)不合理拒絕調(diào)配并記錄打印處方合理處方調(diào)劑書寫用法用量核對患者姓名用藥交待發(fā)藥處方存檔312021我院處方調(diào)配流程就診卡刷卡不合理處方干預(yù)不合理拒絕調(diào)配并記錄處方點評工作流程B填寫處方點評相關(guān)表格

E總結(jié)并提出下階段工作計劃A不合理用藥C

上報質(zhì)控科D處方點評專家組322021處方點評工作流程BEAC上報質(zhì)控科D322021三.我院處方點評情況332021三.我院處方點評情況332021處方點評內(nèi)容抽查門診處方，每月100張門診成人普通處方；住院醫(yī)囑點評，每月30份病歷；每月對全院一類切口病歷中預(yù)防用抗菌藥物點評342021處方點評內(nèi)容342021門急診處方點評352021門急診處方點評352021處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點評人：填表日期：

362021處方點評工作表362021注：有＝1無＝0；

372021注：有＝1無＝0；372021即為平時審方的“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量查用藥合理性，對臨床診斷點評內(nèi)容382021即為平時審方的“四查十對”點評內(nèi)容382021392021392021402021402021412021412021422021422021不合理處方舉例不規(guī)范處方432021不合理處方舉例不規(guī)范處方432021不合理處方舉例442021不合理處方舉例442021不合理處方舉例452021不合理處方舉例452021462021462021不合理處方舉例不適宜處方472021不合理處方舉例不適宜處方472021不合理處方舉例不適宜處方482021不合理處方舉例不適宜處方482021不合理處方舉例不適宜處方492021不合理處方舉例不適宜處方492021不合理處方舉例502021不合理處方舉例502021不合理處方舉例不適宜處方512021不合理處方舉例不適宜處方512021不合理處方舉例522021不合理處方舉例522021不合理處方舉例532021不合理處方舉例532021住院醫(yī)囑點評542021住院醫(yī)囑點評542021科室：眼科床號：33姓名：陳辛芝性別：女

年齡：62歲住院號：13104349入院時間：2013.12.19出院時間：2013.12.29入院診斷：雙上眼瞼內(nèi)翻倒睫出院診斷：雙上眼瞼內(nèi)翻倒睫體溫：36.4℃三大常規(guī)：血常規(guī)未見明顯異常肝腎功能：未見明顯異常用藥情況：單聯(lián)用藥抗菌藥物名稱：

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5givqd用藥起止時間：2013.12.21—2013.12.29

用藥記錄：有藥敏：無552021科室：眼科床號：33姓名：陳辛芝562021562021572021572021582021582021單量未寫用藥分析：本例病歷病程記錄用藥目的為預(yù)防感染（記錄中使用藥物為頭孢哌酮舒鈉巴坦鈉，但長期醫(yī)囑單上使用藥物為哌拉西林鈉舒巴坦鈉）在用藥方面主要存在以下不規(guī)范的地方：1、預(yù)防用藥給藥時間不合理（本例用藥在術(shù)后14分）。預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30-120分鐘，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2、預(yù)防用藥時間過長。本例手術(shù)時間小于2小時，病程記錄中患者術(shù)后一般情況尚可無感染跡象，總的預(yù)防用藥時間應(yīng)不超過24小時。3.選擇預(yù)防用藥起點偏高。使用該藥為預(yù)防用藥的情況下易增加耐藥發(fā)生的風險。592021單量未寫用藥分析：本例病歷病程記錄用藥目的為預(yù)防感染（記錄中I類切口抗菌藥物點評602021I類切口抗菌藥物點評602021I類切口：

即清潔手術(shù)，指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。612021I類切口：612021I類切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加（手術(shù)時間超過3小時）（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡（＞70歲）或免疫缺陷者等高危人群。622021I類切口抗菌藥物應(yīng)用指征通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況抗菌藥物應(yīng)用時間在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。632021抗菌藥物應(yīng)用時間在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥抗菌藥物的選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松642021抗菌藥物的選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素抗菌藥物的選擇1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為：頭孢唑啉。2.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染——可選用克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染——可選用氨曲南必要時可聯(lián)合使用。3.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)——可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。652021抗菌藥物的選擇1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為：頭孢唑啉抗菌藥物的用法用量Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。給藥次數(shù)：頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。

662021抗菌藥物的用法用量Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：不合理病歷舉例672021不合理病歷舉例672021不合理病歷舉例682021不合理病歷舉例682021不合理病歷舉例

住院醫(yī)囑點評（抗菌藥物）

科室：東門外科

床號：42姓名：姚常松性別：男