附件2中東呼吸綜合征病例診療方案（）一、序言9月沙特首次匯報了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS新型冠狀病毒感染病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至6月10日，全球共有25個國家累計匯報MERS試驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計匯報確診病例108例，其中死亡9例。依據(jù)WHO通報MERS疫情，結(jié)合文件報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案（）》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒2c亞群，是一個含有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體和ACE2類似，關(guān)鍵分布于人深部呼吸道組織，能夠部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。分別從沙特地域一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其它地域駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配病毒，并在非洲和中東駱駝中發(fā)覺MERS-CoV抗體，所以駱駝可能是人類感染起源。但不排除蝙蝠或其它動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒自然宿主。該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于深入研究。三、流行病學(xué)截至6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地域（10個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）和美洲（1個：美國）等25個國家匯報。自MERS發(fā)覺以來，包含沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)國家匯報了最少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情多數(shù)病例為醫(yī)院感染。依據(jù)現(xiàn)在已知病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已含有一定人傳人能力，即使大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院其它病人或探視家眷，尚無證據(jù)表明該病毒含有連續(xù)人傳人能力，但應(yīng)警惕小區(qū)傳輸可能性。MERS-CoV確實(shí)切起源和向人類傳輸正確模型尚不清楚。從現(xiàn)有資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV中間宿主。人可能經(jīng)過接觸含有病毒單峰駱駝分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟乳制品或肉而感染。而人際間關(guān)鍵經(jīng)過飛沫經(jīng)呼吸道傳輸，也可經(jīng)過親密接觸患者分泌物或排泄物而傳輸。因?yàn)橹袊椭袞|地域、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)中國境內(nèi)大范圍播散風(fēng)險較低，但仍應(yīng)該親密監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS發(fā)病機(jī)制可能和SARS有相同之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功效衰竭等多器官功效衰竭。冠狀病毒入侵首先經(jīng)過表面S蛋白和（或）HE蛋白和宿主細(xì)胞表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地和人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）和ACE2結(jié)合，還可同時和9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體則為DPP4。病理關(guān)鍵表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從現(xiàn)在中東呼吸綜合征病例發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過分炎癥反應(yīng)。其具體機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中深入說明。五、臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。該病潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。早期關(guān)鍵表現(xiàn)為發(fā)燒、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨即出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功效衰竭、甚至多臟器功效衰竭。年紀(jì)大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微呼吸道癥狀，無發(fā)燒、腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢驗(yàn)依據(jù)病情不一樣階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)肺部影像學(xué)改變，關(guān)鍵特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不一樣程度胸腔積液。（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)。1.通常試驗(yàn)室檢驗(yàn)。（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)通常不高，可伴有淋巴細(xì)胞降低。（2）血生化檢驗(yàn)：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)。關(guān)鍵包含病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為試驗(yàn)室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測能夠用于早期診療。立即留取多個標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，和血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采取real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離出MERS-CoV,但通常在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診療（一）疑似病例。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地域和疫情暴發(fā)地域旅游或居住史；或和疑似/臨床診療/確診病例有親密接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其它病原感染解釋發(fā)燒，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診療病例。1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有試驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不妥標(biāo)本而造成試驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判定結(jié)果患者。（三）確診病例。含有下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征試驗(yàn)室確診病例：1.最少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確定。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、判別診療關(guān)鍵和流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致肺炎進(jìn)行判別。八、診療（一）基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。1.依據(jù)病情嚴(yán)重程度評定確定診療場所：疑似、臨床診療和確診病例應(yīng)在含有有效隔離和防護(hù)條件醫(yī)院隔離診療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）診療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)方法。2.通常診療和親密監(jiān)測。（2）定時復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋?。?）依據(jù)氧飽和度改變，立即給有效氧療方法，包含鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必需時應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等方法。3.抗病毒診療?，F(xiàn)在尚無明確有效抗MERS冠狀病毒藥品。體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合診療，含有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒診療，使用過程中應(yīng)注意藥品副作用。4.抗菌藥品診療。避免盲目或不合適使用抗菌藥品，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用抗菌藥品。5.中醫(yī)中藥診療。依據(jù)文件資料，結(jié)合中醫(yī)診療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)燒，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常見藥品：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常見藥品：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯?？梢罁?jù)病情選擇中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常見藥品：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。可依據(jù)病情選擇中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常見藥品：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。（二）重癥病例診療提議。重癥和危重癥病例診療標(biāo)準(zhǔn)是在對癥診療基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效器官功