難免壓瘡上報(bào)缺陷柏拉圖柏拉圖分布結(jié)果顯示：以經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)、不熟悉上報(bào)流程、動(dòng)態(tài)評(píng)估不及時(shí)占84%，作為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。改善重點(diǎn)84%為什么護(hù)士會(huì)經(jīng)驗(yàn)性上報(bào)壓瘡評(píng)估工具使用不規(guī)范對(duì)壓瘡評(píng)估不足工作不嚴(yán)謹(jǐn)責(zé)任心不強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一通知不及時(shí)培訓(xùn)不到位班次限制未做到全員培訓(xùn)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)缺少帶教人員監(jiān)管制度不完善無(wú)規(guī)范上報(bào)流程相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容少壓瘡相關(guān)知識(shí)缺乏法監(jiān)控小組工作不主動(dòng)責(zé)任心不強(qiáng)分工不明確未細(xì)化組員職責(zé)不夠重視缺乏評(píng)判性思維低層級(jí)護(hù)士多無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一上報(bào)流程不規(guī)范護(hù)士20個(gè)末端因素，共選出8個(gè)要因?yàn)槭裁醋o(hù)士會(huì)不熟悉上報(bào)流程督導(dǎo)力度不夠重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位未做到全員培訓(xùn)班次限制學(xué)習(xí)意識(shí)薄弱監(jiān)督不到位缺乏實(shí)際操作機(jī)會(huì)不熟悉上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面培訓(xùn)不到位低層級(jí)護(hù)士多對(duì)制度落實(shí)依從性差工作繁重上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一法監(jiān)控小組無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)無(wú)規(guī)范上報(bào)流程監(jiān)管制度不完善績(jī)效考核制度不完善工作不主動(dòng)責(zé)任心不強(qiáng)分工不明確監(jiān)控人員職責(zé)不明確不夠重視環(huán)境上報(bào)流程不規(guī)范護(hù)士存在僥幸心理防范意識(shí)薄弱21個(gè)末端因素，共選出8個(gè)要因?yàn)槭裁醋o(hù)士會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估不及時(shí)環(huán)境護(hù)士法監(jiān)控小組患者病人流動(dòng)性大病情變化快強(qiáng)迫體位病情危重存在多個(gè)高危因素?zé)o考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管制度不完善績(jī)效考核制度不完善壓瘡管理制度不完善主動(dòng)巡視不足未重視高危患者處理經(jīng)驗(yàn)不足責(zé)任心不強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)不到位督導(dǎo)職責(zé)不明確督導(dǎo)力度不夠低層級(jí)護(hù)士多工作繁重交接班不到位病人病情變化快未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗(yàn)不足過(guò)度依賴減壓工具防范意識(shí)薄弱過(guò)度依賴壓瘡貼使用壓瘡貼不規(guī)范過(guò)分相信氣墊床作用評(píng)估不全面責(zé)任心不強(qiáng)規(guī)章制度依從性不強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)臨床帶教不規(guī)范臨床帶教不規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)不到位未做到全員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容不全面存在僥幸心理30個(gè)末端因素，共選出8個(gè)要因難免壓瘡上報(bào)率低的原因因果關(guān)聯(lián)圖12名圈員依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上為要因，最后篩選出以下10個(gè)要因，并制作因果關(guān)聯(lián)圖。培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面處理經(jīng)驗(yàn)不足上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一壓瘡評(píng)估工具使用不規(guī)范無(wú)規(guī)范上報(bào)流程監(jiān)控人員職責(zé)不明確無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)績(jī)效考核制度不完善（6，0）過(guò)度依賴壓瘡貼（1，-2）（1，-4）（3，-2）（3，-2）（5，0）（1，-3）（2，-4）（2，-2）（0，-5）治標(biāo)問(wèn)題：壓瘡評(píng)估工具使用不規(guī)范過(guò)度依賴壓瘡貼難免壓瘡上報(bào)率低的原因冰山圖治本問(wèn)題：培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一無(wú)規(guī)范上報(bào)流程無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效考核制度不完善