肝臟疾病的生物化學診斷主要內(nèi)容：肝臟的解剖結構特點及其生化功能1肝細胞損傷時物質(zhì)代謝障礙2肝的生物轉化作用3膽色素與膽汁酸代謝及代謝異常4肝膽疾病生物化學檢測的臨床應用5肝臟的功能排泄生物轉化分泌

肝臟是人體內(nèi)最大的多功能實質(zhì)性器官。參與糖類、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素等物質(zhì)代謝。肝臟組織結構特殊，對維持機體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定起著十分重要的作用。

臨床實驗室血清生化指標檢測，評估肝代謝功能肝膽疾病的診斷鑒別診斷預后判斷當肝臟發(fā)生病變時，結構、功能將受到損害相應的代謝紊亂血液中一些化學成分發(fā)生改變。檢測指標在臨床的作用病程監(jiān)測預后判斷一、肝臟的解剖結構與化學組成特點Product

1.雙重血流供應：1

肝動脈2門靜脈血流從肺及其它組織運來O2。從消化道獲取吸收來的營養(yǎng)物質(zhì)。2.肝臟有雙重輸出管道

肝靜脈

膽道系統(tǒng)將肝細胞代謝降解物帶出肝后，注人下腔靜脈，維持肝細胞代謝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。是肝臟特有的管道結構，由肝細胞分泌的膽汁進入膽道，體內(nèi)的脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物由此處排出體外。

3.肝細胞富含線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體和大量酶類

（胞均400個線粒體）。為物質(zhì)代謝與加工提供了保證。線粒體蛋白質(zhì)合成場所、糖原合成、膽紅素等生物轉化。三羧循環(huán)、呼吸鏈、氧化磷酸化、β-氧化、酮體生成、aa脫氨基、轉氨基、尿素合成等。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

4.細胞膜具有較高的通透性，有利于細胞內(nèi)外物質(zhì)交換；

5.肝小葉——包括肝細胞、毛細血管、肝血竇。細胞表面有大量的微絨毛，與血竇的接觸面大，有利于物質(zhì)轉運。肝臟豐富的血液供應和獨特形態(tài)結構，使其不僅物質(zhì)代謝極為活躍。而且還具有生物轉化和分泌與排泄等重要功能，故有“物質(zhì)代謝中樞”之稱。二、肝臟生物化學代謝代謝功能生物轉化作用合成功能造血功能：肝臟在胚胎第8～12周其他：免疫、解毒、凝血等功能肝臟執(zhí)行著人體生命活動所必需的生理功能。包括：參與激素的滅活三、肝細胞損傷時的代謝變化肝細胞的代謝功能復雜，肝臟結構和功能受損時，眾多物質(zhì)的生化反應會受到影響

相應的病理生理及病理生化改變。主要是蛋白質(zhì)、糖和脂類在肝細胞損傷時的代謝變化。（一）糖代謝變化維持血糖濃度的恒定作用：維持血糖濃度恒定，保障全身各組織，尤其是大腦和紅細胞的能量供應。糖原合成糖原分解糖異生肝臟疾病時，主要影響：

1.

磷酸戊糖途徑糖酵解（兩途徑的關鍵酶活性升高如G-6-P脫氫酶、6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶；磷酸甘油醛脫氫酶、丙酮酸磷酸激酶、LDH）2.有氧氧化及三羧循環(huán)運轉不良，血中丙酮酸、乳酸.（G-6-P酶、醛縮酶、磷酸甘油脫氫酶、異檸檬酸脫氫酶、琥珀酸脫氫酶、蘋果酸脫氫酶活性均下降）

肝功能受損：進食后易出現(xiàn)一時性高血糖，饑餓時易發(fā)生低血糖。

（二）脂類代謝變化：(1)消化、吸收:膽固醇膽汁酸

肝功能受損：“脂肪瀉”(2)合成、運輸：①合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體②運輸：VLDL、HDL

肝功能受損：PL脂蛋白“脂肪肝”

LCAT血ChE/Ch

糖代謝障礙酮血癥③分解：TG、FA（部分生成酮體）（三）蛋白質(zhì)代謝變化：

（1）蛋白質(zhì)的合成：血漿蛋白質(zhì)，除γ-球蛋白外，均來自肝臟。合成：①自身蛋白

肝功能受損：清蛋白水腫、A/G

凝血因子凝血障礙

清蛋白凝血因子

②血漿蛋白胞質(zhì)、線粒體內(nèi)酶血血液中多種酶活性

（2）氨基酸分解代謝：豐富的aa分解代謝酶類（除支鏈aa外，芳香aa主要在肝內(nèi)代謝）轉氨基、脫氨基、轉甲基、脫羧基①支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值：支：肝外代謝芳：肝內(nèi)代謝肝功能受損：血中支/芳（三）蛋白質(zhì)代謝變化：②肝細胞內(nèi)轉氨酶含量高：急性肝炎：ALT③合成尿素的器官（解氨毒）。氨尿素腎排

肝功能受損：血氨尿素肝支/芳性胺類（假神經(jīng)遞質(zhì)）腦病

（三）蛋白質(zhì)代謝變化：(四)激素代謝變化：(Metabolismofhormone)

激素在發(fā)揮調(diào)節(jié)作用后，主要在肝中轉化、降解或失去活性，借此可調(diào)節(jié)血漿激素水平，這一過程稱激素滅活。滅活后的產(chǎn)物經(jīng)尿排出。

肝功能受損：皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著、低血糖

（五）維生素代謝：

多種維生素的吸收、儲存、轉化均在肝中進行。肝是維生素A、E、K和B12的主要儲存場所。

肝功能受損:Vk出血傾向肝性佝僂病

（2）轉化：膽汁酸------脂溶性維生素吸收輔酶合成維生素A原維生素A維生素D325-OH-D3

（五）維生素代謝：（1）吸收：

生物轉化是肝臟的一項重要生物化學功能，通過各種化學反應，代謝轉變異源性物質(zhì)并加以分泌和排泄，對機體起保護作用。（一）概念是指機體將非營養(yǎng)物質(zhì)進行化學轉變，增加其水溶性，使其易隨膽汁或尿液排出，這種體內(nèi)變化過程稱之。肝臟是生物轉化的主要器官。

四、生物轉化生物轉化的對象

外源性非營養(yǎng)物質(zhì)

（藥物、毒物、農(nóng)藥、致癌物）

（激素、神經(jīng)遞質(zhì)、胺類、NH3、膽紅素)

【性質(zhì)】多是有機物，水溶性低，難于排出。非營養(yǎng)物質(zhì)≠代謝廢物內(nèi)源性非營養(yǎng)物質(zhì)極性/水溶性尿排肝生物轉化的主要場所

肝、腎、肺、胃腸道、皮膚、神經(jīng)及胎盤等組織。＊生物轉化的意義對體內(nèi)的非營養(yǎng)物質(zhì)進行轉化，使其滅活(inactivate)，或解毒(detoxicate)；更為重要的是可使這些物質(zhì)的溶解度增加，易于排出體外。

※肝的生物轉化作用≠解毒作用生物轉化的類型

某些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應即可順利排出體外。某些物質(zhì)即使經(jīng)過第一相反應后，極性改變?nèi)圆淮螅€必須與某些極性更強的物質(zhì)結合,即進行第二相反應，才能最終排出。類型氧化還原水解第一相反應（改變某些基團）

第二相反應—

結合反應（增加極性基團）（一）膽紅素代謝及異常

（MetabolismofBilePigmentandabnormol)

膽紅素是膽汁中的主要成分之一。肝臟是膽紅素代謝的重要器官。當肝臟發(fā)生病變時，膽紅素代謝發(fā)生障礙，血清中不同膽紅素成分可出現(xiàn)一系列的變化。因此，血清各種膽紅素測定對各種肝病診斷、黃疸鑒別有重要作用，它也是傳統(tǒng)的肝功能檢查項目之一。五、膽紅素代謝及異常

鐵卜啉化合物

膽綠素

膽紅素

（紅）

（藍綠）

（黃）

膽色素原族

膽素族

（無色）

（棕色）衰老RBCHb

肌紅蛋白過氧化酶細胞色素腸道1.膽紅素的來源（一）膽紅素(bilirubin)的生成與轉運膽紅素(bilirubin)

1）衰老紅細胞破壞、降解

2）無效紅細胞生成3）其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解分流膽紅素（20%）

主流膽紅素（80%）（一）膽紅素(bilirubin)及其異常紅細胞

血紅蛋白Hb

氨基酸代謝

血紅素

珠蛋白

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

2.膽紅素的生成

場所：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

膽綠素（藍）

血紅素

血紅素加氧酶系（微粒體）COFe2+膽綠素還原酶（胞液）NADPH+H+NADP+

膽紅素（橙紅）

(bilirubin)

（紅）膽紅素的性質(zhì)呈游離態(tài)，脂溶性強，極性弱，極易自由透過生物膜，毒性較高。不能從腎小球濾過。血液中升高時，尿中也無膽紅素排出。疏水基團在外親水基團內(nèi)部

（親脂性）3.膽紅素在血液中的轉運：

血液：

復合體未結合膽紅素游離膽紅素意義：（1）

（2）膽紅素-清蛋白

增加膽紅素在血漿中的溶解度，有利于運輸

結合可逆限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用

4.膽紅素在肝中的代謝

過程：攝取、結合

轉化

排泄

（1）攝取肝細胞對膽紅素有很強的攝取能力。膽紅素經(jīng)清蛋白運輸?shù)礁闻K，在肝竇與之分離，被肝細胞迅速攝取。與受體蛋白Y/Z結合，被運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進一步代謝。

載體膽紅素-Y蛋白膽紅素-Z蛋白清蛋白膽紅素-清蛋白（2）轉化（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）（次要）UDPGAUDPUGT葡萄糖醛酸轉移酶

葡萄糖醛酸膽紅素

膽紅素bilirubin結合膽紅素（CB）直接膽紅素

Directbilirubin意義：即起到解毒作用，又可使其從膽汁中排出。結合膽紅素呈水溶性，隨膽汁排泄，可通過腎臟隨尿排出。

（3）排泌經(jīng)肝細胞轉化生成的結合膽紅素被排泌至毛細膽管。結合膽紅素膽汁膽汁（肝內(nèi)生成）（毛細膽管）（腸道）

限速5、膽紅素在腸中的變化及腸肝循環(huán)結合膽紅素

腸道細菌（水解）未結合膽紅素腸道細菌（還原）膽色素原族GA中膽素原糞膽素原尿膽素原膽汁

膽素（糞排）[O]80-90%肝10-20%門V體循環(huán)

腎（尿膽素原）[O]

尿膽素（尿排）2-5%95%膽紅素代謝

結合膽紅素與未結合膽紅素的定義未結合膽紅素（Unconjugatedbilirubin,UCB）即間接膽紅素未經(jīng)肝細胞轉化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結合的膽紅素、δ-膽紅素；具親脂疏水的性質(zhì)。結合膽紅素（Conjugatedbilirubin,CB）

即直接膽紅素在肝細胞內(nèi)經(jīng)過生物轉化與葡萄糖醛酸結合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質(zhì)。膽汁中的膽紅素絕大多數(shù)為結合膽紅素血液中的膽紅素絕大多數(shù)為未結合膽紅素結合膽紅素與未結合膽紅素的區(qū)別未結合膽紅素結合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速、直接反應溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸正常血清：總膽紅素=未結合膽紅素+少量直接膽紅素

TBil：1.71-17.1μmol/LDBil：0.51-3.42μmol/L

尿液：膽紅素陰性膽素原陽性

糞便：棕黃色指血漿中膽紅素濃度過高，引起鞏膜、黏膜、及皮膚的黃染，稱為黃疸。

隱性黃疸：TB：17.1-34.2μmol/L

顯性黃疸：TB：>34.2μmol/L1.黃疸的概念：2.黃疸的分類

肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分：顯性黃疸和隱性黃疸按病因分:溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸

按病變部位分：肝前性、肝性、肝后性按發(fā)病機制分：產(chǎn)生過多性、滯留性、反流性按膽紅素類型分：高未結合膽紅素性、高結合膽紅素性

（三）.黃疸的成因與發(fā)病機制

1.膽紅素形成過多：

血中以未結合膽紅素的升高為主。溶血性黃疸（肝前性）

各種原因紅細胞大量破壞Hb未結合膽紅素，但結合膽紅素(-)核黃疸神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

輸血不當、藥物、過敏、瘧疾等引起。

2.肝細胞處理膽紅素能力下降：

兩種膽紅素均可升高。肝細胞性黃疸（肝源性）：肝細胞受損、功能減退肝臟對膽紅素

肝炎、肝腫瘤等引起。的攝取、結合和排泄發(fā)生障礙結合膽紅素生成障礙，未結合膽紅素結合膽紅素返流入血結合膽紅素

3.膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血：血中以結合膽紅素的升高為主

阻塞性黃疸（肝后性）膽管阻塞膽汁不能排出毛細膽管破裂膽汁返流入血結合膽紅素。

膽管炎、腫瘤、結石等可引起。

新生兒生理性黃疸判斷標準:新生兒的血清TB<86umol/L。原因：（1）新生兒紅細胞溶解過多；（2）肝細胞內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉移酶活性不高；（3）新生兒肝細胞內(nèi)缺乏Y蛋白（4）母乳中含有孕二醇，對UDP-葡萄糖醛酸基轉移酶有抑制作用；（5）無效造血生成的血紅素等

（四）.黃疸的實驗室檢查正常溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病因生成增多攝取、結合、排泄、均障礙排泄障礙血清未結合膽紅素有結合膽紅素基本無重氮試劑反應陰性(直接)間接(+)直接/間接(+)直接(++)比較實驗室檢查，可對三種類型加以鑒別診斷正常溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸尿液

膽素原陰性膽紅素(結合)無++糞便糞膽素原正常正常/減少三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷類型血液尿液糞便顏色未結合膽紅素結合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或陶土色血清酶學檢查：1.ALT（谷丙轉氨酶）肝細胞損害ALT腸道梗阻明顯低于肝細胞損傷+堿酶鑒別肝細胞性黃疸與膽汁淤積型黃疸

2.ALP與γ-GT

ALP是判斷膽汁淤積較為敏感的指標但膽汁淤積時其增高程度遠大于肝炎和肝癌。骨骼疾病時，ALP也增高。

3.凝血酶原時間

肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸PT均延長VK可糾正

七、肝膽疾病生物化學檢測指標

（一）、血清蛋白質(zhì)

血清蛋白急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化阻黃肝癌

白蛋白N或↓

↓↓

↓↓

↓N或↓

↓球蛋白N或↑↑↑↑N

Nα1-

↑

α2-

NN↑↑

↑↑β-↑↑↑

↑↑↑↑↑Nγ-↑↑↑↑↑↑↑NN

肝病時的血清蛋白質(zhì)異常備注：↓表示降低，↑表示上升，N表示正常50（二）、血氨臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測和處理。高血氨有神經(jīng)毒性，容易引起肝性腦病?？捎糜趦和疪eye綜合征的診斷。血氨降低見于低蛋白飲食、貧血。（三）血清總膽紅素、結合膽紅素及非結合膽紅素臨床意義

判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型根據(jù)結合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型（四）血清總膽汁酸及結合膽酸

臨床意義

反映肝細胞損害的一個敏感指標，不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計疾病預后。病理性增高見于肝細胞損害（急慢性肝炎、肝硬化等）、膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管梗阻）、門脈分流等。CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。比值＞１，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實質(zhì)細胞性病變。（五）血清酶類1.

血清轉氨酶及其同工酶臨床意義

肝損傷的一項很靈敏的指標。急性肝損害時，血清ALT水平可在臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前就急劇升高，且ALT＞AST。DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是時DeRitis比值＜1，肝硬化時DeRitis比值≥2，肝癌時DeRitis比值≥3。重癥肝炎時由，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進行性升高，出現(xiàn)所謂“酶膽分離”現(xiàn)象，膽道梗阻時，ALT中度升高，梗阻緩解后1～2周即可恢復正常。AST亦可升高。慢性肝炎特別是肝硬化時，AST升高程度超過ALT。54

疾病

ALTAST

AST/ALT

病毒性肝炎＜1.0

重癥肝炎

增高程度常超過ALT＞1.0

肝硬化

變化不定，同ALT，但增高程度＞1.0

常輕度增高常超過ALT

梗阻性黃疸

變化不定，常不超過

同ALT不定,＜1.0

5倍正常上限急性心肌梗死

正?；蜉p度升高

明顯升高

＞1.0

心肌炎

正?；蜉p度升高

急性期可輕度升高

＞1.0ALT和AST在疾病時的變化隨不同病期和嚴重程度而異，常明顯升高，可達10～100倍正常上限同ALT，但程度沒有ALT明顯，恢復到正常早于ALT不超過20倍正常上限，出現(xiàn)“肝疸分離”2.血清堿性磷酸酶及其同工酶

臨床意義肝膽疾病阻塞性黃疸、急性或慢性黃疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。骨骼疾病由于骨的損傷或疾病使成骨細胞內(nèi)所含高濃度的ALP釋放進入血液中，引起血清ALP活性增高。營養(yǎng)不良、嚴重貧血、重金屬中毒等ALP也有不同程度的升高。

3.血清γ-谷氨酰基轉肽酶及其同工酶

臨床意義γ-GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用于膽汁淤滯及肝占位性病變的診斷。肝內(nèi)外阻塞性黃疸患者血清γ-GT均顯著升高，其幅度與阻塞程度呈正相關病毒性和肝硬化患者γ-GT亦可呈中度升高，但不及阻塞性黃疸明顯。γ-GT顯著性升高是酒精性肝病的重要特征

肝癌患者γ-GT活性顯著升高，動態(tài)觀察可監(jiān)測療效、判斷預后。γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3和γ-GT4四種。4.血清5，-核苷酸酶

臨床意義

5，-NT活性增高常見于各種肝膽疾病，且與病情嚴重程度呈正相。5，-NT是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學指標，可提高AFP陰性肝癌的檢出率。能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病，在骨骼系統(tǒng)疾病中一般不升高。有助于鑒別診斷肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸，后者5，-NT明顯高于前者。5.α-L-巖藻糖苷酶臨床意義AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標志物。AFU和AFP聯(lián)合應用，可提高原發(fā)性肝癌的陽性診斷率。慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加，但一般僅輕度升高。用于巖藻糖苷蓄積病的診斷

6.單胺氧化酶

MAO活性臨床意義

肝硬化時，明顯升高。某些肝外疾病如糖尿病、系統(tǒng)硬化癥等MAO測定也可升高。7、膠原及其片段臨床意義診斷肝硬化血清PⅢP的檢測是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標。鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎用藥監(jiān)護及預后判斷在肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤患者血清PⅢP也增高

六、肝臟疾病的臨床生物化學指標檢測的臨床應用

急性肝損傷1慢性肝損傷2肝硬化34肝

癌正常肝臟

在短時間內(nèi)迅速發(fā)生的肝細胞損傷統(tǒng)稱為急性肝損傷。（一）急性肝損傷1.血清酶

急性肝損傷的主要實驗室指標變化特征是轉氨酶的顯著升高，同時伴有血清膽紅素的升高。ALT>300U/L、AST>200U/L，AST/ALT<1，是診斷急性病毒性肝炎的重要檢測指標。若黃疸出現(xiàn)后,ALT持續(xù)下降，說明肝細胞已大量壞死。AST持續(xù)高水平，有轉為慢肝的可能。（一）急性肝損傷重癥肝炎時則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。ALP可升高，但一般不會超過其參考值上限的3倍。若ALP明顯升高多提示肝外梗阻性黃疸，有助于肝細胞型黃疸的鑒別。2.膽紅素急性肝損傷時的血清膽紅素與阻塞性黃疸一致，是以結合膽紅素升高為主。黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高，但前者高于后者，尿膽紅素和尿膽原也增加。（一）急性肝損傷

3.血清蛋白質(zhì)急性肝炎時，蛋白合成代謝變化不大，血清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及慢性）重型肝炎時白蛋白下降，γ-球蛋白升高，A/G下降甚至倒置。（一）急性肝損傷

4.血漿凝血酶原時間

血漿PT是急性肝損傷預后最重要的預測指標，肝病時PT時間長短與肝損害程度呈正相關。PT持續(xù)延長，多是病情加重及預后不良的征兆。67（二）慢性病毒性肝炎

在較長時間內(nèi)（>6個月）肝細胞發(fā)生持續(xù)性損傷稱之。病理表現(xiàn)為炎癥及進行性肝害死，常伴有纖維化，可發(fā)展成為肝硬化和肝細胞癌。

1.血清酶檢測轉氨酶輕度上升（100-200U/L），往往血清AST/ALT＜1，若AST/ALT＞1時，提示慢性肝炎可能進入活動期。68

（二）慢性病毒性肝炎如果患者有飲酒史，且血清AST為ALT的2倍以上，則可診斷為酒精性肝炎。γ-GT在反映慢性肝細胞損傷及其病變活動時較轉氨酶敏感。2.膽紅素肝細胞慢性受損，血清直接和間接膽紅素均不同程度升高；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進行性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。69（二）慢性病毒性肝炎

3.蛋白質(zhì)慢性肝炎時，肝細胞合成能力減低，白蛋白明顯降低、A/G比倒置，這是本病的特征。

4.其他凝血酶原時間（PT）顯著延長。血氨升高，提示肝細胞大量壞死，預后不佳。70

（三）肝硬化1.概念：肝硬化（cirrhosisofliver)

是常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用，造成的彌漫性肝臟損害。

2.病理改變：肝細胞彌漫性變性、壞死和再生，肝小葉結構破壞，變硬，后期多個器官受損，以肝功能損害及門脈高壓為特征；進一步可發(fā)展為肝癌。肝纖維化/硬化肝硬化的生化機制1.病因：慢性過量的乙醇攝入病毒性肝炎自身免疫性疾病遺傳性因素2.臨床癥狀：黃疸、腹水、肝性腦病、出血傾向。

3.形成機制：

肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段。

1）缺氧和炎癥刺激膠原纖維合成。

2）機體免疫機能不足，肝細胞反復遭受HBV破壞肝細胞結節(jié)肝硬化。

3）可能跟Kuffer細胞分泌多種細胞因子及膠原酶儲脂細胞產(chǎn)生膠原等有關。

4）還涉及許多遺傳因素（獨立的病因）。（三）、肝硬化

1.血清酶類轉氨酶患者常有ALT和AST升高；AST/ALT比例可反映肝細胞損傷的程度；膽堿酯酶(ChE)常明顯下降，其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反應肝臟貯備能力，如顯著降低提示預后不良。MAO單胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纖維化形成過程及程度。ADA該酶活性與肝纖維化程度有關。PH（脯氨酸羥化酶）肝纖維化時其活性及含量均明顯升高。（三）肝硬化

2.

血清蛋白質(zhì)類白蛋白降低、A/G比值倒置是肝硬化的特征。AFP可以增高，一般在300ng/ml以下，當肝功能好轉后，AFP逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高，應警惕有無肝癌的可能。（三）肝硬化

3.血清學指標透明質(zhì)酸（HA）肝病時，HA升高

*層粘蛋白（LN）肝纖維化時，LN合成增多*Ⅲ型膠原前肽（PIIIP）診斷早期肝纖維化*Ⅳ型膠原肝纖維化時明顯增多。*纖維連結素（FN）注意：肝纖維化指標的檢測，可發(fā)現(xiàn)肝纖維組織增生的趨勢，升高不一定是肝硬化，肝硬化靜止期也不一定不升高。酒精性肝炎（綠色）肝硬化/脂肪肝（四）肝癌（canceroftheliver)

肝癌的臨床生化

1.定義：原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫。

2.病因：乙肝病毒丙肝病毒黃曲霉毒素化學致癌物質(zhì)和水

肝癌擴散轉移

3.肝癌的致病機制*免疫介導肝細胞損傷

肝細胞膜上有兩種不同的受體直接與HBV前s1蛋白結合通過多聚人血清請蛋白與HBV前s2蛋白結合HBV結合于肝細胞膜上形成靶抗原肝細胞損傷

免疫反應癌變*

HBV直接致癌*

病毒癌基因的表達及細胞癌基因的激活（一）肝細胞癌變原理肝細胞原癌基因物理,化學生物性等致癌因素點突變,基因易位基因擴增細胞內(nèi)基因表達失控細胞癌變激活激活此過程還伴有抑癌基因的缺失或失活癌基因產(chǎn)物(癌蛋白)↑乙肝及丙肝病毒與肝癌正常肝C慢性肝炎飲酒HBV感染HCV感染腺瘤性增生早期肝癌HBVX蛋白N-ras表達異常C-myc進行性肝癌肝a癌轉移P53基因失活RB基因失活16q基因缺失（三）肝癌生化診斷

常用標志物：

1.

AFP；AFP異質(zhì)體；

2.

巖藻糖苷酶（AFU）：其與AFP聯(lián)合檢測可使陽性率達90％左右。

3.

γ-GT及同工酶、5ˊ-NT及其同工酶等。

4.

異常凝血酶原。聯(lián)合檢測，以最大限度地提高陽性率，減少假陽性及假陰性的產(chǎn)生。

血脂檢測在臨床上的應用一、血漿脂質(zhì)和脂蛋白代謝（一）血漿脂質(zhì)和脂蛋白的概念

脂類：脂肪及類脂的總稱，是一類不溶于水而易溶于有機溶劑，并能為機體所利用的有機化合物血漿脂質(zhì)總膽固醇TC磷脂PL甘油三酯TG糖脂、游離脂肪酸FFA

類脂lipoid脂類lipids

脂肪（甘油三酯TG）是體內(nèi)儲存能的fat(triglyceride)主要形式（可變脂）膽固醇（cholesterol,Ch）膽固醇酯（cholesterolester,ChE）磷脂(phospholipid,PL)糖脂（glycolipid,GL）

細胞膜等結構的重要組分(基本脂)合成類固醇激素和膽汁酸。脂類的分類：

脂類的主要功能

1.脂肪是重要的貯存能量和供給能量的物質(zhì)

2.脂類是生物膜必不可少的結構成分

3.脂類能夠提供機體營養(yǎng)必需脂肪酸

4.磷脂作為第二信使參與了機體的代謝調(diào)節(jié)

5.其他功能

（二）血漿脂質(zhì)和脂蛋白的結構與分類

血漿脂蛋白-血漿中脂類與蛋白質(zhì)的復合物。是血漿脂類運輸并參加代謝的基本形式。1.脂質(zhì)和脂蛋白的結構特征

【血漿脂蛋白】

脂蛋白外表的親水性使脂蛋白能溶于水，并可以與酶和細胞表面的受體接觸，在脂蛋白代謝中起關鍵作用。脂蛋白顆粒之間內(nèi)核及外殼各種成分在不斷進行交換。

2.脂蛋白的分類：

（1）超速離心法(ultracentrifugation):密度梯度超速離心技術←乳糜微粒(chylomicron，CM)←極低密度脂蛋白

(verylowdensitylipoprotein，VLDL)

←低密度脂蛋白

(lowdensitylipoprotein，LDL)←高密度脂蛋白

(highdensitylipoprotein，HDL)※中間密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein,IDL)

（2）電泳法(electrophoresis)：

由于各類脂蛋白中載脂蛋白組成不同，因而其表面電荷也不同，在電場中遷移率不同，將血漿脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、β-脂蛋白、前β-脂蛋白和α-脂蛋白等四種。

電泳法

?

CM前*

組成：TG、Ch及CE，PL，載脂蛋白脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL

二、脂蛋白代謝紊亂與AS

動脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進行性病理過程。使某些臟器(尤其是心、腦)供血不足而損傷，甚至危及生命。是危害人類健康的常見疾病之一。

病理：

AS主要損傷動脈壁內(nèi)膜，使動脈管壁CE大量堆積成動脈粥樣硬化斑塊，使血管壁纖維化增厚、狹窄的病理改變。常累及主動脈、頸動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及周圍動脈等。

腦梗塞心肌梗死、心絞痛腎動脈硬化癥阻塞性動脈硬化癥腦出血主動脈瘤AS的發(fā)病機制極為復雜。從生化角度講，血漿脂蛋白(脂類)代謝紊亂是重要環(huán)節(jié)。引起脂蛋白代謝紊亂的因素繁多，凡促進動脈管壁內(nèi)Ch內(nèi)流和沉積的因素，均是致AS因素；凡促進Ch從管壁內(nèi)向外運的因素，稱為抗AS因素。（一）AS危險因素

高脂血癥高血壓吸煙內(nèi)分泌因素遺傳

AS

富含TG的CM、VLDL經(jīng)LPL水解生成脂蛋白殘粒（CM殘粒和IDL）變成了富含膽固醇酯和ApoE的顆粒沉積于血管壁，促進AS斑塊的形成。（Ⅲ型高脂血癥因ApoE2/2和ApoE缺失出現(xiàn)異常脂蛋白殘粒β-VLDL，并經(jīng)清道夫受體介導攝入巨噬C引起AS.）1.脂蛋白殘粒與AS（二）引起AS的脂蛋白2.變性LDL與AS天然LDL（nativeLDL,n-LDL）并不在巨噬C聚積，LDL經(jīng)化學修飾如氧化、乙?；?，動脈壁內(nèi)的內(nèi)皮C、平滑肌C、巨噬C都可氧化LDL，而ox-LDL被巨噬C攝取速度較n-LDL大大加快（3-4倍）。資料顯示，部分AS和冠心病患者血漿LDL濃度并不高；當巨噬細胞與高濃度LDL培養(yǎng)時，并未出現(xiàn)Ch大量堆積并轉變?yōu)榕菽毎?。后來發(fā)現(xiàn)，大量氧化LDL(ox-LDL)沉積在AS斑塊中。

3.B型LDL

LDL一般分為A型和B型兩個亞組分，其中B型是小而密的LDL（smalldenseLDLSD-LDL），是AS發(fā)生的危險因素。

SD-LDL可能與遺傳有關，它不易通過LDL受體介導途徑從循環(huán)中清除，易在血漿中停留，且因抗氧化性弱，易被氧化，被巨噬細胞攝入，促進AS的發(fā)生。

4.Lp（a）與AS

血液中Lp(a)濃度常在30mg/L以上是促成AS的危險因素。Lp(a)是AS預報獨立危險因子。5、HDL的抗AS功能二者呈負相關，通過體內(nèi)膽固醇逆轉運起抗AS作用。功能表現(xiàn)為HDL與APOA1促進細胞膽固醇外流作用脫泡沫、抗泡沫化HDL與APOA1將外周細胞膽固醇運出肝臟膽汁酸三、血脂相關檢測指標的臨床應用

（一）高脂蛋白血癥（又稱高脂血癥）概念：是指血漿中CH或TG升高，或者表現(xiàn)為一種或幾種脂蛋白水平異常增高。是脂蛋白代謝紊亂所致，一般分為原發(fā)和繼發(fā)兩類，其與動脈粥樣硬化有密切關系。原發(fā)型一般分為五型，繼發(fā)常見于糖尿病、腎病綜合癥、腎衰、甲減、紅斑狼瘡、肥胖癥等?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一部分高脂蛋白患者存在單個或多個基因缺陷，具有明顯的家族聚集性和遺傳傾向。如不能診斷和治療，就可能發(fā)展成為冠心病或血管病變。

三、血脂相關檢測指標的臨床應用(二)、高脂血癥的生化診斷血脂水平異常是高脂血癥診斷和分型的依據(jù)，遺傳性高脂血癥，分子診斷能從基因水平確定改變的基礎，而繼發(fā)性高脂血癥，確定高脂血癥與原發(fā)疾病的關系是難點，需要根據(jù)疾病改變選擇合適的檢測指標。

甘油三酯（TG）測定

體內(nèi)TG有外源性和內(nèi)源性兩種。外源性TG來源于食物，正常人脂餐后血中出現(xiàn)CM，血漿外觀可呈奶油狀混濁，高峰在餐后4小時，持續(xù)8-12小時后變清。而內(nèi)源性TG升高，就與個體脂類代謝缺陷有關。TG隨年齡增加而升高。測定必須在空腹12-16小時進行。＞2.26為高甘油三酯血癥。多數(shù)學者認為，82%的心肌梗死患者曾有高甘油三酯血癥，他對冠心病和腦血管拴塞性疾病的發(fā)生有一定影響。血清總膽固醇（TC）測定

也有外源性與內(nèi)源性兩種。前者來源于食物，后者主要在肝臟和小腸合成。TC在LDL最多。受膳食影響較大，必須空腹12小時以后抽血檢查?！?.47為高膽固醇血癥。高膽固醇血癥是冠心病及腦血管疾病最重要的危險因素之一，其冠心病的發(fā)病率比正常高數(shù)倍。控制膽固醇是預防心腦血管疾病的有效措施之一。國內(nèi)有人認為將膽固醇控制在正常人的75%較為安全。血清脂蛋白測定HDL-Ch

流行病與臨床研究證明，HDL-C與冠心病發(fā)病呈負相關，HDL-C<0.9mmol/L是冠心病危險因素，高TG血癥HDL-C常偏低。此外在腦血管疾病、糖尿病、肝病患者也可見到HDL-C下降。

HDL有抗動脈粥樣硬化的作用，能回收全身周圍組織中多余的游離膽固醇，將其返回肝臟轉化為膽汁酸從體內(nèi)排出。是一種保護因子，其升高能降低冠心病的發(fā)生危險。

血清脂蛋白測定——LDL-C

LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂類危險因素。由于TC水平同時也受LDL-C水平的影響，所以最好以LDL-C代替TC水平作為冠心病危險因素指標。美國以LDL-C水平作為高脂蛋白血癥的治療決策及其需要達到的治療目標。

LDL被稱為致動脈粥樣硬化因子，其在TC所占的比例越大，患動脈粥樣硬化的危險性越高。

血脂測定的臨床意義

（1）早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂血癥；（2）協(xié)助診斷動脈粥樣硬化癥；（3）評價動脈粥樣硬化疾患如冠心病（CHD）和腦梗死的危險程度；（4）為高脂血癥、CHD病人的飲食和藥物治療提供依據(jù)。

心臟及炎癥標志物臨床應用

NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)B型利鈉肽在可疑心衰及不同嚴重程度心衰患者的心血管疾病的診斷價值和準確性已經(jīng)完全被認可，是心功能評估最重要的生物學標志物所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點事件，評估心功能是評估心血管基礎狀態(tài)