消化道出血

gastrointestinalhemorrhage消化道出血上消化道出血(UGH)

Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。中消化道出血下消化道出血(LGH)全身性疾病UGH最常見病因消化性潰瘍pepticulcer食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎acuteerosive-hemorrhagicgastropathy胃癌gastriccarcinorma上消化道出血病因食管疾病胃十二指腸疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸上消化道出血 食管疾病：食管炎、食管癌、Mallory-Weiss綜合征、食管損傷（器械、異物、放射性、化學(xué)劑損傷）賁門黏膜撕裂綜合癥賁門癌合并出血食管異物

上消化道出血 胃和十二指腸疾病消化性潰瘍、胃炎、胃癌、胃血管異常（Dieulafoy病變）、息肉、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、胃手術(shù)后病變胃竇潰瘍合并動(dòng)脈出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著急性糜爛出血性胃炎局部胃黏膜糜爛或局部血管繼發(fā)性擴(kuò)張而最終破裂急性糜爛出血性胃炎胃角惡性潰瘍平滑肌肉瘤胃粘膜相關(guān)淋巴瘤胃內(nèi)異物胃內(nèi)異物胃內(nèi)異物胃石胃石杜氏潰瘍杜氏潰瘍上消化道鄰近器官、

或組織的疾病膽道出血膽石癥，膽道蛔蟲，膽囊或膽管癌，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸主動(dòng)脈瘤破入消化道縱隔疾病中消化道出血血管畸形、炎癥，憩室、腫瘤、缺血性腸病、腸套疊及放射性腸炎下消化道出血痣、肛裂最常見息肉polyp炎癥性病變inflammatorydisease腫瘤tummur、malignancy憩室diverticilosis腸套疊血管病變vasculardisease肛門內(nèi)痔潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核結(jié)腸癌缺血性腸病潰瘍性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎抗菌素相關(guān)性腸炎全身性疾病血管性疾病血液病其他傳染病，尿毒癥臨床表現(xiàn)影響因素出血量出血速度出血部位及性質(zhì)患者的機(jī)體功能的代償能力出血性質(zhì)：嘔血、黑糞臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞：上消化道出血的特征表現(xiàn)血便和暗紅色大便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭：P快、肢冷、Bp低、站立暈厥。與失血量多少有關(guān)與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）貧血和血象變化貧血和血象變化：延遲表現(xiàn)

白細(xì)胞增高：10-20*10-9/L3-4小時(shí)出現(xiàn)，24-72小時(shí)恢復(fù)正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞24小時(shí)出現(xiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常。48小時(shí)候仍有增高，需警惕繼續(xù)出血。發(fā)熱

一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯上消化道出血的體征開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽診斷步驟確定消化道出血出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷出血是否停止出血的部位及病因預(yù)后估計(jì)消化道出血診斷的確立排除消化道以外的因素呼吸道、口、鼻、咽喉部出血及食藥影響判斷上消化道還是下消化道出血嘔血、黑糞常提示上消化道血便多來自下消化道出血程度的評估糞便隱血+出血量>5ml黑糞出血量>50ml嘔血出血量>250ml全身癥狀出血量>400ml周圍循環(huán)衰竭出血量短期>1000ml周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷體位性低血壓：臥位改坐位血壓↓＞15-20㎜Hg。心率↑10次/分以上。休克：收縮壓<90㎜Hg、P>120次/分、面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安（緊急輸血指征）出血嚴(yán)重程度評估注意：出血積存于胃腸道嘔血中混有胃內(nèi)容物黑糞中混有糞便判斷出血是否停止嘔血、黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，腸鳴亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)，或雖好轉(zhuǎn)而又惡化HGB、RC尿量足夠下，BUN持續(xù)或再次出血的原因病史與體檢提供線索仔細(xì)詢問病史

----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？

----有無嗜酒、服藥史？

----有無誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液??？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？出血的原因內(nèi)鏡檢查胃鏡腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡影像學(xué)X線鋇劑造影超聲CTMRI手術(shù)探查OGIBobscuregastrointestinalbleeding:全胃腸鏡檢不能明確病因、持續(xù)反復(fù)發(fā)作的出血胃鏡檢查直觀：出血定位：出血定性：內(nèi)鏡下活檢出血現(xiàn)狀：活動(dòng)性，范圍24-48小時(shí)急診胃鏡或結(jié)腸鏡檢查診斷率90%減少漏診內(nèi)鏡下止血預(yù)后估計(jì)自然停止80%-85%早期識(shí)別再出血及高?；颊咛崾绢A(yù)后不良因素

提示預(yù)后不良因素年齡>65歲有嚴(yán)重伴隨病本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestⅠa

出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)：ForrestⅠa（噴射樣出血），F(xiàn)orrestⅠb（活動(dòng)性滲血），F(xiàn)orrestⅡa（血管裸露），F(xiàn)orrestⅡb（血凝塊附著），F(xiàn)orrestⅡc（黑色基底），F(xiàn)orrestⅢ（基底干凈），推薦對ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。治療治療原則及時(shí)糾正出血防止繼續(xù)再出血出血的根治治療（病因治療）治療抗休克放首位一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施一般急救措施臥床：體位呼吸道通暢禁食監(jiān)測生命體征：P、BP、R、尿量、神志、血象、BUN補(bǔ)充血容量血型、配血建立靜脈通路盡快補(bǔ)液輸血輸血指征收縮壓＜90

㎜Hg，較基礎(chǔ)BP

>30㎜HgP>120次/分HGB<70g/L、HCT<25%止血措施食管靜脈曲張出血非曲張靜脈出血中下消化道出血食管靜脈曲張出血藥物止血血管加壓素(垂體后葉素)：0.2U/min-0.4U/min生長抑素及其類似物：天然十四肽250ug/h、合成八肽25-50ug/h內(nèi)鏡治療氣囊壓迫止血：三腔二囊管手術(shù)或介入治療（TIPS）transvenousintrahepaticportosystemicshunts非曲張靜脈出血抑制胃酸分泌內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療抑制胃酸分泌血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在PH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高內(nèi)PH值具有止血作用。十二指腸潰瘍PH>3

預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變PH>4.0胃食管反流病PH>6.0根除幽門桿菌PH>6.0上消化道出血PH>6.0不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH值中下消化道出血