頭暈臨床思維

目錄一、前言二、頭暈常見類型三、眩暈四、診斷思路前言頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。因此，如何根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進行篩選及診斷就顯得非常重要，它不僅能有效地提高廣大醫(yī)生對頭暈的診斷水平，更能顯著地減少頭暈的疾病負擔。頭暈常見類型頭暈屬于一種主觀感受，最常見于四種類型：眩暈、頭暈（頭昏）、平衡障礙、暈厥（前）。眩暈：有天旋地轉的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現(xiàn)運動的幻覺，與前庭系統(tǒng)損害有關。頭暈（頭昏）：頭部昏昏沉沉，腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，更多的是與精神因素有關。平衡障礙：行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，與神經(jīng)系統(tǒng)變性、深感覺障礙、雙側前庭神經(jīng)損害有關。暈厥（前）：眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，與心腦血管相關。眩暈可分為周圍性眩暈（耳性眩暈）和中樞性眩暈（腦性眩暈）一、周圍性眩暈耳石癥（良性位置性眩暈BPPV）：Dix-Hallpike試驗陽性，多數(shù)不伴有聽力減退，持續(xù)時間短（數(shù)秒）梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點（數(shù)分鐘到數(shù)小時）迷路炎：癥狀同梅尼埃病，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔前庭神經(jīng)炎：上感后出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退暈動?。簳炣嚒灤灦?、中樞性眩暈顱內占位、顱內感染、脫髓鞘病變、小腦病變、癲癇（躺在床上眩暈）三、其它低血壓、高血壓、心律失常、貧血、出血、中毒、尿毒癥（晚期）、肝?。ㄍ砥冢?、植物神經(jīng)功能紊亂等。病史頭暈可能為中耳手術（如鐙骨切除術）的并發(fā)癥?；颊呖赡軙髟V眩暈，出現(xiàn)這一癥狀的原因是鐙骨切除術假體過長或者卵圓窗中存在外淋巴瘺。

眩暈和平衡障礙也可能發(fā)生在耳蝸植入術后，可能為直接性短暫性眩暈或者發(fā)作性眩暈延遲發(fā)作。

外淋巴瘺可能會出現(xiàn)在鐙骨手術或頭部創(chuàng)傷后，或者發(fā)生在潛水員中。其特征是陣發(fā)性眩暈、失衡和感覺神經(jīng)性聽力下降，伴有或不伴有耳鳴。

.外傷后眩暈一般是由于閉合性頭部外傷，如跌倒、攻擊或者機動車事故。主要癥狀可能為外傷性外淋巴瘺或者外傷后美尼爾病?；颊咧髟V眩暈、失衡、耳鳴、壓迫感、頭痛和復視。

許多患者在頭部創(chuàng)傷后出現(xiàn)上半規(guī)管裂開，其頭暈最初可能被認為是創(chuàng)傷后眩暈、迷路震蕩或者外淋巴瘺。病史糖尿病可能與低血糖發(fā)作相關性頭暈發(fā)作有關。

甲狀腺功能減退、

類風濕性關節(jié)炎、

或者系統(tǒng)性紅斑狼瘡

可能伴有頭暈癥狀。在5%的多發(fā)性硬化患者中，頭暈是首發(fā)癥狀，而50%的多發(fā)性硬化患者在病程中某一時刻會發(fā)生眩暈癥狀。患者可能表現(xiàn)為多種神經(jīng)病學癥狀，如眼球震顫、共濟失調和腦神經(jīng)麻痹。

曾有偏頭痛病史的患者更可能患上偏頭痛相關性眩暈。偏頭痛或者美尼爾發(fā)作可能表現(xiàn)為叢集性?？赡艽嬖谄^痛家族史?？赡艽嬖谶z傳性共濟失調家族史。最常見的是Friedreich共濟失調，表現(xiàn)為20歲前出現(xiàn)共濟失調、眩暈、惡心和嘔吐、構音障礙和眼球震顫癥狀。發(fā)病誘因與BPPV相關的眩暈可能會在頭部移動（如在床上滾動、彎腰或快速抬頭）時發(fā)作并持續(xù)數(shù)秒。未代償?shù)膯蝹惹巴スδ軗p失可能會導致頭部移動時不穩(wěn)。對于這兩種情況，保持頭部靜止即可緩解眩暈癥狀?？焖倨鸫矔r出現(xiàn)頭暈可能與起立性低血壓和暈厥前有關。

可能也存在服用抗高血壓藥史或者心臟?。ㄈ缧穆刹积R或者心力衰竭）病史。

椎基底動脈供血不足輕度發(fā)作可能與直立性低血壓有關。自主神經(jīng)功能調節(jié)異常的患者在長時間站立、游泳或者跑步時會出現(xiàn)頭暈（而不是真性眩暈）癥狀。持續(xù)時間持續(xù)數(shù)秒且由位置變化（如在床上旋轉）誘發(fā)的眩暈很可能是由于良性位置性陣發(fā)性眩暈（BPPV）。持續(xù)數(shù)秒且由巨響或咳嗽誘發(fā)的眩暈很可能是由于半規(guī)管裂開。持續(xù)數(shù)秒且有外傷史的眩暈可能繼發(fā)于外淋巴管瘺。

眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到小時則提示可能為偏頭痛、美尼爾病或者心血管疾病，如短暫性腦缺血發(fā)作。眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天則提示可能為內耳炎、前庭神經(jīng)炎、中樞性病變，如多發(fā)性硬化或卒中，或者焦慮癥。診斷思路一、誘發(fā)因素如是否有外傷、坐車、坐船、是否有高危因素等；二、癥狀的主要特點（常見的4種類型頭暈，區(qū)別屬于哪一種）三、發(fā)作持續(xù)的時間如眩暈持續(xù)時間數(shù)秒常見于：BPPV、前庭病變等；數(shù)分鐘常見于：后循環(huán)缺血、前庭病變等；數(shù)十分鐘到數(shù)小時常見于：梅尼埃??；數(shù)天常見于：后循環(huán)缺血、迷路炎、前庭病變等。診斷思路四、持續(xù)時間及加重（或緩解）方式，于誘發(fā)因素類似五、伴隨癥狀常見伴隨癥狀：耳鳴、聽力下降、頭痛、畏光（不敢睜眼）、睡眠差、肌力改變、感覺異常等等六、常見實驗室檢查頭顱CT或MRI、腦電圖、聽力檢測、誘發(fā)實驗（Dix-Hallpike）診斷思路（偏向臨床）(1)根據(jù)眩暈持續(xù)時間診斷：持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分-數(shù)小時者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關眩暈；持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神心理性。使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。(2)根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：單次嚴重眩暈應考慮前庭神經(jīng)元炎或血管??；反復發(fā)作性眩暈應考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復發(fā)作眩暈應考慮為后循環(huán)缺血；反復發(fā)作性位置性眩暈應考慮BPPV。診斷思路（偏向臨床）(3)根據(jù)伴隨癥狀診斷：不